Zwänge stationär behandeln

Besser mit Zwängen umgehen lernen: Dabei helfen unter anderem sorgfältige vorbereitete Expositionen und ein Austausch unter Betroffenen.

Stefan Koch

Leitender Psychologe an der Schön Klinik Roseneck

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Was sind Zwänge und wie verbreitet sind Zwangserkrankungen?

Zwangspatienten leiden in der Regel unter quälenden aufdringlichen Befürchtungen, den Zwangsgedanken. Betroffene befürchten beispielsweise sich bei Alltagshandlungen mit einer schweren Erkrankung anzustecken, unabsichtlich Schaden für sich oder andere zu verursachen oder etwas extrem Peinliches zu tun. Damit verbundene Emotionen wie Angst oder Ekel werden mithilfe ritualisierter Zwangshandlungen reguliert. Eine anfängliche kurzfristige Erleichterung bei Ausführung zum Beispiel von Wasch- oder Kontrollzwängen führt in einen sich selbst verstärkenden Teufelskreis. Der Alltag wird bestimmt von anhaltender Verunsicherung. Zudem beanspruchen die Zwänge immer meher Zeit. Neueste bevölkerungsrepräsentative Untersuchungen zeigen, dass Zwangserkrankungen zu den vier häufigsten psychischen Erkrankungen in Deutschland gehören  (Jacobi et al., 2014).

Betroffene bemühen sich oft über Jahre, ihre Zwänge im Freundeskreis, in Schule und Beruf zu verheimlichen, weshalb die Zwangserkrankung auch als die „heimliche Erkrankung“ bezeichnet wird. Sehr oft werden engste Familienangehörige und Partner in die Rituale einbezogen, z.B. durch ständige Rückversicherungen oder die Delegation von Alltagsaufgaben. Der Familienalltag kann infolge der Zwänge extrem eingeschränkt sein. Chronifizierte Zwänge können Partnerschaft und Familie sehr belasten und führen nicht selten in die soziale Isolation. Oft führt dies zu erheblichen Einschränkungen der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und einer vorzeitigen Erwerbsunfähigkeit.

Wie sieht die Behandlung von Zwangsstörungen aus?

Ohne fachgerechte Behandlung kann eine solche Entwicklung in der Regel nicht mehr selbständig durchbrochen werden. Die Schwere, die oft ausgeprägte Chronifizierung und die Rigidität der Zwänge, vielfach aber auch das Fehlen spezifischer Behandlungsangebote führen dazu, dass schwerere Zwänge die Behandlung in spezialisierten Ambulanzen oder Fachkliniken erforderlich machen. Zwangserkrankte benötigen oft viele Jahre, um leitliniengerechte psychotherapeutische Unterstützung in Anspruch zu nehmen. Das liegt zu einen daran, dass sie zunächst für sich selbst erkennen müssen, dass sie psychotherapeutische Hilfe benötigen. Anschließend ist es leider oft schwer, in Wohnortnähe einen geeigneten Therapieplatz zu erhalten.

Die verhaltenstherapeutisch fundierte Psychotherapie verfügt mittlerweile über Behandlungsstrategien, welche einem hohen Anteil von Zwangserkrankten eine dauerhafte Erleichterung und eine weitgehende Wiederherstellung der Alltagsfähig erlauben. Kernstück dieser Behandlung bildet die sorgfältige Vorbereitung und Durchführung von Zwangsexpositionen. Die Betroffenen lernen hierbei, sich Situationen zu stellen, die sie oft über Jahre vermieden haben oder die sie nur unter dem Mehraufwand aufwändiger Sicherheitsstrategien und Zwangshandlungen bewältigen konnten. Dafür ist es in der Regel unumgänglich, dass die beteiligten Gedanken und Gefühle ausgelöst und möglichst alltagsnahe korrigierende Erfahrungen ohne Ausführung der Zwangshandlungen gemacht werden. Eine solche Behandlung verlangt von allen Beteiligten ein hohes Maß an Motivation, Mitwirkung und Durchhaltevermögen.

In der spezialisierten stationären Behandlung treffen Zwangserkrankte oft zum ersten Mal in ihrem Leben auf gleichermaßen Betroffene.

Der Erfahrungsaustausch und die gemeinsame Vorbereitung und Durchführung von Zwangsexpositionen ermöglicht oft erstmalig ein Gefühl des Verstandenwerdens und ein wirkliches eigenes Verständnis für die Symptomatik.

In der Gemeinschaft von Gleichgesinnten werden entscheidende Erfahrungen von der Erleichterung und der Kontrollierbarkeit der Zwangshandlungen möglich. Die hierdurch gestärkte Hoffnung auf ein dauerhaft von Zwängen befreites Leben motiviert weiter, schrittweise zu einem normalisierten Verhalten in zuvor zwangsbesetzten Alltagssituationen zu finden.

 

Beispiel einer Behandlung mit Zwangsexpositionen:

Julia B. ist 32 Jahre alt und leidet seit etwa 12 Jahren unter Waschzwängen. Die Belastung durch ihren Beruf als Krankenschwester und die Mehrbelastung durch ihre zeitaufwändigen Zwänge hatten etwa sechs Monate vor Aufnahme auf einer Zwangsstörungs-Station zur Krankschreibung geführt. In den ersten Wochen ihrer stationären Behandlung wurden die Voraussetzungen für den Einstieg in Zwangsexpositionen geschaffen: durch Teilnahme an einer spezifischen Gruppentherapie und die Erstellung von Zwangsprotokollen und einer Zwangshierarchie. In ihrer ersten Zwangsexposition begleiteten wir Frau B. dabei, Türklinken und öffentliche Sitzflächen auf Station zu berühren und sich hierbei mit ihrer Angst vor einer HIV-Infektion zu konfrontieren. Die begleitende Therapeutin unterstützte sie dabei, auf spezifisches Sicherheits- und Vermeidungsverhalten zu verzichten (z.B. die Flächen ohne Handschuhe und mit der ganzen Hand zu berühren). Ihre größte Überwindung bestand darin, anschließend persönliche Gegenstände in ihrem eigenen Patientenzimmer zu „kontaminieren“. Dabei war darauf zu achten, Gedanken an eine befürchtete Infektion und begleitende Angst wirklich solange zuzulassen, bis eine Erleichterung um mindestens 40 bis 50 Prozent eintrat. Eine abschließende Stichtagsvereinbarung beinhaltete sowohl den weiteren Verzicht auf gewohnte Zwangshandlungen (z.B. Waschen, Desinfizieren), als auch die weitere selbständige Wiederholung dieser Übung. Innerhalb der Übung konnte Frau B. gezielt Befürchtungen überprüfen, die für Zwänge ausgesprochen charakteristisch sind (z.B. dass die Angst unerträglich sein würde und für den Rest des Tages anhalten würde). Weitere selbständige Wiederholungen, die therapeutische Begleitung weiterer höherrangiger Expositionen (z.B. die Nutzung der öffentlichen Toiletten), und eine Heimexpositionen gegen Ende der Behandlung führten letztlich dazu, dass sie ihre Zwänge während des insgesamt neunwöchigen Aufenthaltes um etwa 70 Prozent reduzieren konnte. Mittlerweile ist Frau B. seit einem halben Jahr wieder daheim. Sie hat eine stufenweise Wiedereingliederung in ihren Beruf abgeschlossen. Auch dies bedeutete noch einmal eine große Überwindung für sie, so dass sie mehrfach auf Zwänge zurückgreifen musste. Noch heute achtet sie immer wieder mal darauf, nach einem regulären Händewaschen (z.B. vor der Zubereitung von Speisen) ihre Hände „zu kontaminieren“, d.h. früher mit Zwangsbefürchtungen besetzte Gegenstände (Fußboden, der Griff ihrer Wohnungstür, ihre Schuhbänder) zu berühren. In einer Postkarte an ihre ehemalige Klinik-Therapeutin schreibt sie: „An manchen Tagen bin ich noch unsicher, und der Zwang meldet sich immer wieder mal. Er beeindruckt mich aber nicht mehr so.“

Fazit

In der Behandlung der Zwangserkrankung ist der Einbezug spezifischer Behandlungselemente wie zum Beispiel therapeutisch begleiteter Zwangsexpositionen von besonderer Bedeutung. Insbesondere bei schweren Zwängen ist eine solche spezifische und intensive Behandlung nur unter den Bedingungen einer spezialisierten stationären Behandlung leistbar. In der Weiterentwicklung zwangsspezifischer Behandlungsangebote kommen zunehmend Elemente der achtsamkeitsbasierten Therapie (z.B. der Acceptance Commitment Therapie, ACT), videogestützte Heimexpositionen, Varianten begleiteter Zwangsexposition (z.B. Therapeutisches Klettern, Gruppenexpositionen) und der Einbezug ehemaliger Patienten („Peer-Therapie“) zum Einsatz.

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