ICD, PHQ, ICF: Wie viel Diagnostik braucht die Psychosomatik?

Eine breite Palette an Methoden steht uns zur Wahl. Über die Kunst der weisen Auswahl.

Gernot Langs

Chefarzt für Psychosomatik an der Schön Klinik Bad Bramstedt

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Schulenunabhängige psychische Diagnosen sind für die Therapieplannung essentiell und nicht nur ein notwendiges Übel, darüber besteht mittlerweile unter Experten Konsens. Vereinzelt gibt es darüber noch Debatten. Diese beobachte ich mittlerweile weniger mit Ärger als mit einem gewissen Verwunderung. Denn ganz ohne Diagnostik geht es nicht. Man kann Details in etablierten Diagnosesystemen kritisieren, sicher. Dann sollte diese Kritik aber gut, am besten mit Daten, untermauert sein.
Bevor ich mich aber der Frage (und Antwort) widme, wie viel Diagnostik notwendig ist, werde ich kurz skizzieren, welche Diagnosetools im klinischen Alltag verwendet werden und wozu sie dienen.

ICD: Kategoriale Diagnosen – die „Fremdeinschätzung“

Auf Basis der ICD (Internationale Klassifikation psychischer Störungen) der WHO wird die kategoriale Diagnose gestellt  Die Kriterien sind in der ICD-10 (1991), abhängig vom Störungsbild, „einigermaßen“ gut operationalisiert. DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association) aus dem Jahr 2015 ist da schon wesentlich weiter und auch konsistenter.  DSM-5 ist „up-to-date“ mit der Forschung, ICD-10 nicht. Übrigens: ICD-11 kommt demnächst, doch dies ist nicht Thema dieses Beitrages.

Kategoriale Diagnosen sind klinische Diagnosen, das heißt, wir müssen mit den Patientinnen und Patienten sprechen, sie sehen, sie beobachten, bevor wir eine Diagnose stellen dürfen. Es bedarf also einer klinischen Expertise. Als Unterstützung haben wir dafür z.B. die IDCL (Internationale Diagnose Checklisten) oder das SKID (Strukturiertes Klinisches Interview für das DSM). Zum Zeitpunkt der Erhebung können wir im Querschnitt  den Schweregrad sowie im Längsschnitt die Verlaufsform diagnostizieren.
Kategoriale Diagnosen machen Sinn für:

  • den Austausch unter Experten,
  • die Kommunikation mit den Patienten („Was habe ich denn?“),
  • die Abstimmung mit den Kostenträgern: spätestens wenn es ums Honorar geht, sind auch Gegner des Systems damit einverstanden.

Aber: Kategoriale Diagnosen eignen sich nicht zur Verlaufsmessung der Therapie.

PHQ: Dimensionale Scores – die „Selbstauskunft“

Dimensionale Scores dienen zum Beispiel der Erhebung des Schweregrades und zur Verlaufskontrolle einer Therapie. Aus meiner Sicht sollten Fragebögen im Sinne der Selbstauskunft  verwendet  werden – in Ergänzung zur Expertendiagnose. Ein weiteres Fragebogeninterview ergäbe in den meisten Fällen keine weiterführenden Erkenntnisse. Interessant und klärungsbedürftig wird es vor allem dann, wenn klinische Diagnose, also die Fremdbeurteilung, und dimensionale Scores aus der Selbstauskunft zu Schweregrad und Verlauf deutlich voneinander abweichen.

Der PHQ  (Patient Health Questionnaire) ist als pars pro toto für einen Selbstauskunft-Fragebogen angeführt. Ein Fragebogen muss valide und verlässlich sein: Er erfasst, was gemessen werden soll, und Patienten und Behandler können dem Ergebnis „vertrauen“.  Fragebögen können störungsspezifisch oder störungsübergreifend sein.

ICF: Das bio-psycho-soziale Modell

Die ICF ist vergleichsweise jung, die erste Fassung stammt aus dem Jahr 2005.
Die „Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ basiert auf dem bio-psycho-sozialen Modell. Das Besondere und Erfreuliche am ICF ist, dass es ressourcenorientiert ist: Der Fokus liegt bei „Was kann der Patient?“, nicht bei „Was kann er nicht?“ Ziel der Interventionen auf Basis des ICF ist die Wiederherstellung der Teilhabe. Daraus ergibt sich auch der Begriff der „Funktionalen Gesundheit“.

Funktional gesund ist ein Mensch, der trotz einer „Gesundheitsstörung“ mit Hilfe von Heilmitteln wie beispielsweise einer Brille wieder ohne größere Probleme am Leben teilhaben kann. Das bio-psycho-soziale Modell integriert in die Diagnostik und Therapie auch Umweltbedingungen. Was müsste in der „Umwelt“ geändert werden, damit der Betroffene wieder teilhaben kann? Stichwort Barrierefreiheit. Für die Psychosomatik ist die ICF vor allem in Fragen der stufenweisen Wiedereingliederung von Bedeutung. Unterstützend können zum Beispiel der IMET (Index zur Messung von Einschränkungen zur Teilhabe) oder der Mini-ICF-App (Rating für Aktivitäts- und Partizipationsbeeinträchtigungen bei psychischen Erkrankungen) verwendet werden. Während es sich beim IMET um einen Selbstbeurteilungsbogen handelt, ist der Mini-ICF-App eine Experteneinschätzung. Beide Tests nehmen nur wenig Zeit in Anspruch.

Ein Köcher voller Möglichkeiten

Die Psychosomatik hat ein großes Repertoire an diagnostischen Tools zur Hand – und beinahe täglich werden es mehr. Das hat mit der Entwicklung neuer therapeutischer Methoden zu tun. Diese Erweiterung des therapeutischen Repertoires ist für unsere Patienten gut und die Entwicklung von validen und reliablen Tests ist zu begrüßen. Darüber hinaus sind auch die somatischen Befunde wie zum Laborergebnisse oder das EKG unbedingt zu berücksichtigen.
Dennoch beschleicht mich auch ein gewisses Unbehagen, denn eine „,Mehr an Daten“ bedeutet nicht unbedingt ein „Mehr an Wissen“. Deshalb ist die Frage nach dem „wie viel“ notwendig.

Welche Kriterien sollten wir bei der Auswahl beachten?

Im Mittelpunkt sollte aus meiner Sicht der Patient stehen: Wie viel an Diagnostik ist meiner Patientin oder meinem Patienten zumutbar? Reicht zu Beginn vielleicht die klinische Diagnose aus? Ein Beispiel: Muss ein depressiver Patient mehrere Fragebögen ausfüllen, wenn er schon in der Anamnese berichtet, dass er ausgeprägte Konzentrationsstörungen habe und keinen Absatz in der Zeitung verstehe? Sind die Ergebnisse dann überhaupt reliabel? Oder hat er etwas angekreuzt, weil er sich dazu „gezwungen“ sah und er es nur rasch erledigt haben wollte?
Dann erst dürfen die Interessen des Therapeuten kommen: Wozu will er die erhobenen Daten verwenden? Sind sie für die Therapie notwendig? Oder „interessieren“ sie ihn einfach nur? Braucht er sie für ein Forschungsvorhaben? Oder sind die Daten für die (gesetzlich) vorgeschriebene Qualitätssicherung notwendig, bzw. weil die Leitlinien es empfehlen?

Datenschutz erleichtert die Qual der Wahl

Zur Orientierung im großen Angebot der Diagnose-Methoden hilft ein Blick auf den Datenschutz: Hier gibt es den Begriff der „Datensparsamkeit“. Das bedeutet, dass nur so viele Daten erhoben werden sollen, wie für die jeweilige Anwendung notwendig sind. Transparenz, Zweckgebundenheit und Erforderlichkeit sind weitere Begriffe aus dem Datenschutz.
Wenn wir gemäß dem Gebot der Datensparsamkeit agieren, wird relativ klar, wie viel an Diagnostik sein darf: Sie muss notwendig (=erforderlich) sein, sie muss transparent sein, sie muss im Konsens erhoben werden. Und wenn wir davon abweichen, sollten wir es gut begründen und dokumentieren.

Fazit

„MfG, mit freundlichen Grüßen“: So wie sich „Die Fantastischen Vier“ in ihrem Lied über den Abkürzungswahn mokieren, könnten auch wir Psychotherapeuten manchmal verzweifeln: ICD, PHQ, ICF. So viele Methoden stehen uns zur Wahl und alle verbergen sich hinter einer Abkürzung.
Was hier hilft, ist der Fokus auf den Patienten und seine Potenziale. Gepaart mit dem Wissen um die Vor- und Nachteile der Methoden sowie einer gewissen Sparsamkeit in der Datenerhebung kann jeder von uns die richtige Wahl in der Diagnostik treffen.

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