Warum der psychische Befund zum Handwerk gehören sollte

Richtig gemacht, ist er fast schon Kunst. Ein Plädoyer für den Befund.

Thomas Middendorf

Chefarzt an der Schön Klinik Bad Arolsen

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In meinem klinischen Alltag, sowohl in der Klinik, als auch in der Kooperation mit psychologischen Ausbildungsinstituten habe ich immer wieder den Eindruck, dass der Erstellung eines qualifizierten psychischen Befundes noch zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird.

Was gehört zum psychischen Befund?

In der Beschreibung einer Psychopathologie geht es darum, alle selbst erworbenen Informationen zu einem Patienten zu dokumentieren. Ausgehend vom subjektivem Erleben und beobachtbarem Verhalten beschreiben wir dessen aktuelle Befindlichkeit und Symptomatik mit Fokus auf normabweichende Muster. Diese steht aber in vielen Wechselbeziehungen z. B. zur intellektuellen Begabung, Bildung, Lebensalter und soziokulturellem Hintergrund. Auch Kommunikations- und Empathiefähigkeit des Patienten können das Ergebnis einer Befunderhebung beeinflussen. Der so erhobene Befund sollte sich einerseits auf dort zu dokumentierende Angaben beschränken, das heißt z. B. nicht narrativ ausufern, andererseits auch alle wichtigen Items und Informationen inkludieren.

 Die Kunst, einen korrekten psychischen Befund zu erstellen

Die korrekte Stellung einer Behandlungsdiagnose zu gewährleisten ist bei einem klinischen Erscheinungsbild mit typischen Krankheitsmerkmalen leichter. Sie wird aber ungleich schwerer, wenn charakteristische Symptome und Phänomene nicht oder nur in unvollständiger Ausprägung vorhanden sind. Operationalisierte Diagnose-Manuale wie die DSM-V- und die ICD-10- Klassifikationen bieten hier eine gute Grundlage, keinesfalls aber einen Automatismus zur Diagnosesicherung.
Beim psychischen Befund macht der Einsatz einer systematischen, semistrukturierten Explorationshilfe Sinn, wie er von der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) als deskriptiv ausgelegtes Fremdbeurteilungsverfahren mit sprachlicher Standardisierung entwickelt worden ist.
Das Instrument gibt allerdings keine Garantie auf einen qualifizierten psychischen Befund per se. Vor allem schützt er nicht vor möglichen Beobachtungs- und Beurteilungsfehlern z. B. wegen

  • uneinfühlsamer Gesprächsführung
  • Übertragungsmechanismen
  • Rosenthal-, Milde-, Halo-Effekt oder
  • Dissimulation eines Patienten u.a.m.

Eine Explorationshilfe oder ein Fragebogen macht aus dem psychischen Befund am Ende immer noch keinen „objektiven“ Befund. Es hilft aber gerade Anfängern, nichts zu vergessen und sich an bestimmten Punkten in der eigenen Einschätzung festzulegen. Sicher, solch eine Festlegung kann auch mal nicht oder nur bedingt zutreffen. Gleichwohl bietet ein psychischer Befund keine große Hilfe, wenn er sich nur in Andeutungen, Relativierungen oder „Könnte-sein“-Aussagen verliert.

Der psychische Befund bleibt ein subjektiver Befund

Ein wesentlicher Unterschied zwischen der somatischen und der psychiatrischen Diagnostik besteht darin, dass im letzterem klare Messparameter mit Maßeinheiten, als auch damit etablierte, eindeutige Normbereiche fehlen. Die Art der Erkenntnisgewinnung und -beschreibung im psychiatrischen Kontext ist durchaus vergleichbar mit der Situation, wenn ein Zeuge dem Zeichner Instruktionen für die Herstellung eines Phantombildes gibt. Hier spielt sowohl das Objekt (Gesicht) als auch das subjektive Normenverständnis des Beschreibers (ist die Nase nun groß oder „normal“?) eine Rolle.
Allerdings haben Psychiater und Psychologen in ihrer professionellen Ausbildung in der Regel eine qualitativ und quantitativ konsensierte Graduierung von psychischen Symptomen und eine vergleichbare Lehrmeinung dazu  vermittelt bekommen, auch wenn es dafür keine Maßeinheiten gibt. Dies geschieht nicht nur über Lehrbücher, sondern über Zuhören und Abgucken bei erfahrenen Untersuchern im praktischen Kontext.
Gerade dies macht in meinen Augen im psychiatrisch-psychosomatischen Fachgebiet aber auch einen Teil der ärztlichen Kunst aus.
Somit beinhaltet ein psychischer Befund immer eine Subjektivität, kann also niemals ein objektiv allgemeingültiger Befund sein wie etwa die Messung einer Nervenleitgeschwindigkeit. Trotzdem sollte eine möglichst hohe Interrater-Reliabilität angestrebt werden. Der psychische Befund beeinflusst neben den Informationen aus der Anamnese die weitere Diagnostik sowie psychotherapeutischen und/oder psychopharmakologischen  Interventionen und letztlich auch, wie der Patient am Ende profitiert.

Die Vermittlung der Fähigkeit einen psychischen Befund zu erheben ist wichtig.

Meiner zugegebenermaßen sehr subjektiven Erfahrung nach, wird die Erstellung eines psychischen Befunds universitär noch nicht ausreichend vermittelt. Das gilt sowohl für die Ausbildung der klinischen Psychologen als auch für die spätere Weiterbildung zum psychologischen Psychotherapeuten. Das Medizinstudium ist somatomedizinisch ausgelegt, somit entfällt er dort fast ganz. Dagegen wird in der psychiatrischen Facharztausbildung großer Wert darauf gelegt. Die Weiterbildung zum  psychosomatischen Facharzt verfolgt meist die stärkere Vermittlung eines guten psychotherapeutischen Repertoires, während – vergleichbar mit den Psychologen – in Hinsicht der psychischen Befunderhebung häufig noch Luft nach oben besteht.

 

Fazit

Ein umfassender, fundierter psychischer Befund ist die Grundlage einer erfolgreichen Behandlung. Leider wird die Kunst, diesen zu erstellen, nicht ausreichend vermittelt. Deswegen gilt mein Appell allen erfahrenen und anleitenden, ärztlichen und psychologischen Kolleginnen und Kollegen: Betreiben Sie hier den nötigen Aufwand, um den Nachwuchs zu befähigen, dieses Instrument im klinischen Alltag qualifiziert zu erlernen. Nehmen Sie sich dazu die Zeit, auch wenn das Mal-eben-selber-machen oder Selber-korrigieren verführerisch schneller geht. Die zukünftigen Patientinnen und Patienten der angehenden psychiatrischen Fachärzte und Psychologen können davon nur profitieren.

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