Wann ist Trauer pathologisch?

Wer einen schweren Verlust erleidet, trauert. Aber wann brauchen Trauernde therapeutische Hilfe? Oder gar Antidepressiva?

Gernot Langs

Chefarzt für Psychosomatik an der Schön Klinik Bad Bramstedt

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Definition: Trauer und Trauerreaktion

Trauer ist ein tiefgreifendes Gefühl, welches im Anschluss an Verluste auftritt. In erster Linie denken wir dabei an den Tod eines nahestehenden Menschen. Doch Trauer kann auch auftreten, wenn ein uns am Herzen liegendes Tier verstirbt oder wir uns von einer Lebensphase verabschieden müssen (z. B. Abschied vom Berufsleben). Trauer ist etwas Persönliches, Individuelles: Worüber der eine stark trauert, beispielsweise nach dem Tod eines Haustieres, darüber mag der andere einfach hinwegsehen. Eine Wertung über das „Worüber“ und das „Wie“ können und sollten weder Freunde noch Therapeuten abgeben.

Die Trauerreaktion kann auf der emotionalen, kognitiven und behavioralen Ebene beschrieben werden. Die traurige Stimmungslage und das Grübeln sind bei der Trauer an den Gedanken oder „Erinnerungsstücke“ des Verstorbenen gekoppelt. Die Trauernden können aber durchaus auch positiv konnotierte Gefühle haben. Trauernde ziehen sich zurück, dies ist im allgemeinen aber kurzfristig und von kulturellen Normen abhängig. Es finden sich auch Kulturen, in denen öffentlich getrauert wird. Typischerweise nimmt die Trauerreaktion über die Zeit ab, wobei „wellenförmig“ der Trauerschmerz wiederkommen kann. Eine Fehlannahme ist, dass „Trauern“ begrenzte Zeit in Anspruch nimmt. Das ist individuell geprägt und hängt neben persönlichen Faktoren auch von der Umwelt und sozialen Gegebenheiten ab.

Wie lässt sich Trauer erklären?

In der Literatur finden sich einige Erklärungsansätze für Trauer und Trauerreaktionen, keine von diesen ist wissenschaftlich gut erforscht. Bemerkenswert ist die „biologische Perspektive“: Diese geht davon aus, dass der Mensch als soziales Wesen die Fähigkeit hat, enge Bindungen einzugehen. Die Funktion der Trauer ist es, diese engen Bindungen auch bei Abwesenheit des Partners aufrecht zu erhalten. Gemäß  dieser Theorie hängt das Ausmaß der Trauerreaktion von der Beziehung zum Verstorbenen ab, nicht jedoch von der Todesart oder den Todesumständen (1).  Deshalb sei die Trauerreaktion beim Tod von Kindern oder dem Partner besonders stark ausgeprägt.

Anhaltende komplexe Trauerreaktion („Komplizierte Trauerreaktion“)

Für die anhaltende komplexe Trauerreaktion stellt das DSM-5 Forschungskriterien zur Verfügung. Diese tritt nach dem Tode einer nahestehenden Person auf. Die Diagnose darf bei Erwachsenen frühestens ein Jahr nach dem Ereignis gestellt werden (bei Kindern und Jugendlichen nach sechs Monaten). Der Trennungsschmerz muss dabei so stark sein, dass er die Betroffenen in der alltäglichen Routine behindert und es zu klinisch relevanten „Einbußen psychischen Funktionierens in sozialen Bereichen, im Beruf oder anderen wichtigen Lebensbereichen kommt“ (2)

Eine Depression muss davon genauestens abgegrenzt werden. In der Tat kann der Tod einer nahestehendes Person zu einer Depression führen, für deren Diagnose müssen aber die Kriterien erfüllt sein.
Die Differentialdiagnose ist für die Behandlung von erheblicher Bedeutung, da die therapeutischen Strategien davon abhängen.

Komorbiditäten mit Achse I Störungen

Depressionen

Da die Forschungskriterien einer „anhaltenden komplexen Trauerreaktion“ bisher nicht zur Verfügung standen und Trauer per se kein pathologischer Zustand ist, müssen Daten zur Komorbidität mit einer affektiven Störung mit Vorsicht betrachtet werden. In den wenigen vorliegenden Studien zeigte sich, dass vor allem lang anhaltende Trauer mit einem erhöhten Risiko für Depressionen verbunden ist.
Auch die Suizidalität ist bei Trauernden, vor allem nach dem Tod eines Kindes, erhöht.

Posttraumatische Belastungsstörungen

Besonders nach dem Tod eines Kindes kommen bei den Eltern intrusive Gedanken und Vermeidungsverhalten vor. Dies weist zumindest auf eine „posttraumatische Reaktion“ hin.

Substanzmissbrauch

Als Coping-Strategie im Sinne einer emotionalen Selbstregulation greifen manche Trauernde auch zu Alkohol und/oder Medikamenten. Die „Gefahr“ für Substanzmißbrauch steigt bei gleichzeitigem Vorliegen einer affektiven Störung.

„Pathologische Trauer“: Generell Antidepressiva verschreiben?

Trauer-assoziierte Depressionen scheinen gerade bei Personen mit anderen depressiogenen Vulnerabilitätsfaktoren aufzutreten, und die Genesung kann durch die Behandlung mit Antidepressiva beschleunigt werden. (2)
Dieser Satz im DSM-5 (dt. Version Seite 210) hat innerhalb der psychiatrischen und psychologischen Community zu heftigen Kontroversen geführt. Der DSM-V Task force wird vorgeworfen, dass sie Trauer pathologisiere, um die Verordnung von Antidepressiva zu fördern.

Dieser Vorwurf ist aus meiner Sicht aber ebenso undifferenziert wie die Empfehlung selbst. Bevor Medikamente verordnet werden, sind immer Verlauf und Schweregrad der Depression zu berücksichtigen. Die Empfehlung einer medikamentösen Therapie ist aber insofern auffällig, als diese Vorgehensweise sonst im DSM-5 meines Wissens nicht üblich ist. Therapieempfehlungen sind nicht die Aufgabe eines diagnostischen Manuals: Dafür gibt es Leitlinien.

Aber argumentiert die Task force tatsächlich und durchgehend „undifferenziert“ in Bezug auf Trauerreaktion und Depression? Nein. Auf Seite 171 des DSM-5 (2) findet sich eine ausführliche und sehr differenzierte Fußnote, in der alle differentialdiagnostischen Aspekte dargestellt werden. Und im Kapitel „Klinische Erscheinungsbilder mit weiterem Forschungsbedarf“ werden die „Vorgeschlagenen Kriterien“ für die Anhaltende komplexe Trauerreaktion detailliert dargestellt.
Insofern wird die Therapieempfehlung zu Recht kritisiert. Der Vorwurf der Undifferenziertheit ist aber aus meiner Sicht nicht zu halten.

Zusammenfassung

Trauer als Gefühl und die Trauerreaktion sind „normale“ Gefühle und Reaktionsmuster. Sie dürfen daher auch nicht generell pathologisiert werden.  Therapeutische Hilfe ist sinnvoll, wenn

  • es im Verlauf der Trauerreaktion  zu einer deutlichen und überdauernden Einschränkung der Lebensqualität kommt,
  • die (Forschungs-) Kriterien der „anhaltenden komplexen Trauerreaktion“ erfüllt sind,
  • die Trauerreaktion als ein auslösender Faktor einer behandlungsbedürftigen Depression zu werten ist.

Fazit

Insgesamt darf Trauer nur dann pathologisiert werden, wenn sie zu einer überdauernden Einschränkung der Lebensqualität führt oder behandlungsbedürftige psychische Erkrankungen bedingt. Bei der Diagnose ist Fingerspitzengefühl gefragt. Und ganz klar: Die Behandlung mit Antidepressiva ist immer im Einzelfall abzuwägen.

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