Somatische (Fehl-) Diagnosen in der Psychotherapie: was tun?

Ganzheitlich ist Trumpf: Warum in der Diagnostik die Somatik nicht zu kurz kommen darf.

Gernot Langs

Chefarzt für Psychosomatik an der Schön Klinik Bad Bramstedt

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Im Frühjahr 2016 erschienen in der Süddeutschen Zeitung und im Stern Artikel zum Thema Fehldiagnosen in Psychotherapie, Psychiatrie und Psychosomatik. Thema waren aber nicht psychische, sondern somatische Fehldiagnosen. Wenn sich eine seriöse Tageszeitung und ein seriöses Journal mit diesem Thema beschäftigen, ist es Zeit, die Artikel genau zu lesen. Das Interesse hat sich gelohnt.

In beiden Artikeln werden die Stärken der Psychosomatik dargestellt, sehr wohl aber auch der Finger auf die Wunde gelegt: Die somatische Diagnostik komme manchmal zu kurz, körperliche Beschwerden würden nicht ernst genommen. Als ich die Fallbeispiele las, fragte ich mich, was zu tun ist, um somatische Diagnosen nicht zu übersehen. Auch wenn es sich um Einzelfälle handelt: Der Betroffene hat die Folgen zu 100 Prozent zu (er-) tragen.

Die Gewichtung

Rein theoretisch gibt zwei diametral entgegengesetzte Blickwinkel auf Krankheiten: alles Soma vs. alles Psyche. Im 21. Jahrhundert wird in Deutschland kaum ein seriöser Arzt oder Therapeut die eine oder andere Richtung dogmatisch vertreten. Mittlerweile ist aus der verhaltensmedizinischen Forschung bekannt, dass psychische Erkrankungen den Verlauf von somatischen Erkrankungen beeinflussen können. Klar ist aber auch, dass somatische Erkrankungen nicht mit psychotherapeutischen Methoden zu behandeln sind; deren Auswirkungen auf die Lebensqualität aber durchaus.

Orientierung an den Leitlinien

Für fast alle psychischen Erkrankungen existieren mittlerweile Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Darin finden sich Empfehlungen, welche somatischen Untersuchungen durchgeführt werden müssen, um eine organische Erkrankung auszuschließen. Auch in den strukturierten klinischen Interviews für psychische Störungen gibt es immer die Frage, ob die Symptomatik „nicht besser durch eine somatische Erkrankung oder durch Medikamente bzw. Drogenmissbrauch zu erklären sei“. Wer diesem „Leitfaden“ folgt, sollte die häufigsten Differentialdiagnosen ausgeschlossen haben.

Sichtung der Vorbefunde

Unumgänglich ist es aus meiner Sicht, dass bei multimorbiden Patienten alle Vorbefunde gesichtet und mit den Patienten besprochen werden. Das gibt dem Patienten das Gefühl, ernst genommen zu werden und dem Therapeuten Sicherheit für die Behandlung. Im ambulanten Setting ist es für die Kolleginnen und Kollegen schwierig: Meist ist nicht geklärt, wer diese Aufgabe übernimmt: Hausarzt? Psychosomatiker? Das gilt es in jedem Einzelfall zu regeln.

Mut zum Zweifel

Wenn wir als Psychiater oder ärztliche Psychotherapeuten beim Studium der Befunde Zweifel an den Diagnosen haben, sollten wir den Mut haben, diese auszusprechen und Rücksprache mit KollegInnen aus anderen Fachbereichen halten. Auch wenn wir damit riskieren, mit gehobener Augenbraue angesehen zu werden, da aus deren Sicht unsere Fragen banal sind.

Die Therapie

Die Zeiten, in denen es hieß, der Patient sei zu krank für eine Psychotherapie, sollten der Vergangenheit angehören. Die Behandlung somatisch schwer erkrankter Patienten kann natürlich nicht in jedem Setting stattfinden. Die prinzipielle Ablehnung ist aber nicht nachvollziehbar und schadet unserem Fach. Moderne Psychotherapie ist störungsspezifisch und individualisiert. Dies mag nach einem dialektischen Ansatz klingen, im Alltag ist er aber die Regel. Die (störungsspezifische) Therapie einer Panikstörung bei einem somatisch gesunden Patienten wird anders aussehen als bei einem Patienten, der bereits zwei Herzinfarkte hatte. Zentrale Elemente werden die Psychoedukation und die Angstkonfrontation sein. Das „wie“ und nicht das „was“ unterscheiden sich.

Unwissenheit, Hybris und „exotische“ Erkrankungen

Fehldiagnosen in der Psychosomatik sind zumindest auf drei Faktoren zurückzuführen:

  1. Unwissenheit: Was differentialdiagnostisch zu überlegen ist. Dem kann man entgegenwirken, indem man den Empfehlungen der Leitlinien folgt.
  2. Hybris: Die somatischen Symptome werden als solche nicht ernst genommen, sondern interpretiert. Der Psychotherapeut ignoriert wissenschaftliche Erkenntnisse und ersetzt sie durch sein persönliches Credo.
  3. „Exotische“ Erkrankungen: Wir müssen uns darüber im Klaren sein, dass manche Patienten, die sogar von Spezialisten untersucht wurden, eine unerkannte somatische Erkrankung haben könnten. Damit sind wir Ärzte leider ab und an konfrontiert. Wir sollten bei Diagnose aber nicht davor scheuen, den Verlauf in einer Fallkonferenz zu besprechen.

Fazit

Alles Psyche? Nein. Alles Somatik? Nein. Psychosomatik trifft es wohl am ehesten. Wenn diese sich an aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert, „denkt“ sie ganzheitlich.

Das sollte nicht nur in der Therapie, sondern auch in der Diagnostik der Fall sein.

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