Psychosomatik und Sozialgesetzbuch

Gehört das Sozialgesetzbuch ins Bücherregal einer psychotherapeutischen oder psychiatrischen Praxis?

Gernot Langs

Chefarzt für Psychosomatik an der Schön Klinik Bad Bramstedt

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Viele Kollegen fragen sich sicher: „Was soll denn das?“ „Unbedingt!“ würde ich antworten, denn im Sozialgesetzbuch (SGB)  steht vieles, was Entscheidungen der Kostenträger und der Medizinischen Dienste nachvollziehbar macht. Und wenn wir deren Einschätzungen nicht teilen, können wir auch auf Basis des SGB Einspruch einlegen.

Grundlegendes zum Sozialgesetzbuch

Das gesamte SGB setzt sich aus den Sozialgesetzbüchern 1-12 zusammen (mit Stichwortverzeichnis ungefähr 1200 Seiten). Für uns als Ärzte und Therapeuten sind vor allem SGB V, SGB VI, SGB VII und SGB IX interessant, wenn es um die Verordnung von stationären Behandlungen geht.

Das SGB V beschäftigt sich mit der Zuständigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

In §39 sind die Kriterien für eine Krankenhausbehandlung (als höchste Versorgungsstufe) operationalisiert. Nur wenn ambulante oder rehabilitative Maßnahmen nicht ausreichend sind, dürfen (!) die Kosten von der GKV übernommen werden. Dies bedeutet, dass eine Krankenhauseinweisung alleine nicht ausreichend ist, sondern die Aufnahme auch inhaltlich begründet sein muss: Das Krankenhaus, d.h. der aufnehmende Arzt, hat die gesetzliche Verpflichtung, zu überprüfen, ob das Behandlungsziel nur „mit den Mitteln eines Krankenhauses“ erreicht werden kann.
Kurz: Die Verantwortung und damit die endgültige Entscheidung für eine stationäre Aufnahme liegt letztendlich beim Krankenhaus und nicht beim Einweiser.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen, kurz MDK, hat die Aufgabe, im Einzelfall zu überprüfen, ob die Aufnahme im Krankenhaus gerechtfertigt war.

Dazu muss er von der Krankenkasse aufgefordert werden, er wird nicht selbständig tätig! Dann nimmt der MDK mit dem Krankenhaus (so ist es zumindest in Schleswig-Holstein und Hamburg) Kontakt auf, um den Fall zu besprechen.
Wichtig: Der MDK gibt mit seinem Gutachten eine Empfehlung ab – die endgültige Entscheidung über die Kostenübernahme liegt beim Kostenträger.

Das SGB VII beschäftigt sich mit den „Rechten und Pflichten“ der Gesetzlichen Unfallversicherung (GUV).

Schwere Frage: Wer ist denn überhaupt „unfallversichert“? Die Antwort ist, grob gesagt, einfach: sozialversicherungspflichtig Beschäftigte, Schüler,  Studenten … aber z.B. auch Personen, die als Freiwillige tätig sind oder bei Unfällen helfen. Versichert ist aber nicht nur die Tätigkeit selbst, sondern auch der Weg von und zum Arbeitsplatz. Ob nach einem Unfall am Arbeitsplatz die GUV für eine stationäre Heilbehandlung zuständig ist oder eher die Krankenversicherung, muss ggf. im Einzelfall geklärt werden. Das machen aber die Kostenträger unter sich ab.

Das SGB IX regelt die Rehabilitation und die Teilhabe behinderter Menschen.

Im Paragraph 6 Abs.1 Nummer 4 wird die gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) angeführt:  Diese ist Kostenträger für die Reha bei allen sozialversicherungspflichtig Erwerbstätigen, sofern sie nicht verbeamtet sind oder z.B. in ein Versorgungswerk (e.g. Ärzte) einzahlen.

Es gibt im Zusammenhang mit der Rehabilitation einige wichtige Stichworte, die zum Verständnis beitragen können:

  • Rehabedürftigkeit:Bbanal gesagt – der Patient braucht eine Reha.
  • Rehafähigkeit: Der Patient kann an den Maßnahmen der Rehabilitation ohne größere Einschränkungen teilnehmen.
  • Rehaprognose: Nur wenn diese positiv bewertet werden kann, ist die Reha zu bewilligen (Ausnahmen gibt es, z.B. „Reha vor Rente“).
  • Rehaziel: Dieses muss definiert sein! Und zwar vom Rehabilitanden mit Unterstützung der behandelnden Ärzten und Therapeuten in der Rehaeinrichtung.

Wenn also einer Ihrer Patienten aus Ihrer Sicht zu schwer oder komplex erkrankt ist, um eine Rehabilitationsbehandlung durchzuführen, ist eine Krankenhausbehandlung indiziert. Er würde vom Angebot in der Reha nicht profitieren, die positive Rehaprognose wäre nicht gegeben, und er ist dann auch nicht rehafähig.

Auch die GKV kann Träger einer Rehabilitationsbehandlung sein. Vor allem dann, wenn die Deutsche Rentenversicherung nicht zuständig ist.

Fazit

Ich weiß, dass das SGB prima vista ein schwieriges und kompliziertes Gebiet zu sein scheint, aber es ist durchaus spannend und lohnenswert, sich damit auseinander zu setzen. Im Sinne unserer Patienten empfiehlt es sich, zumindest ein wenig sozialmedizinisches Wissen zu haben.
Ich biete Ihnen gerne an, sich bei Fragen zu Ihren PatientInnen direkt an mich zu wenden: gernot_langs@psychosomatik-online.de

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