Placebo und Nocebo: Was wissen wir wirklich über die Wirkungsweise?

Warum wir die unspezifische Wirkung des Placebos spezifisch nutzen sollten – der Versuch einer unideologischen Betrachtung

Gernot Langs

Chefarzt für Psychosomatik an der Schön Klinik Bad Bramstedt

0

Der Begriff „Placebo“ hat einen schalen Beigeschmack, denn er impliziert, dass das Präparat keine (ursächliche) Wirkung hat. Sondern „nur“ eine eingebildete. Ja und? Ist es nicht wunderbar, dass eine kleine „unwirksame“ Pille so große Wirkung entfalten kann – und das (angeblich) ganz ohne Nebenwirkungen? Und was ist mit Nocebos? Präparate, die keinen Wirkstoff beinhalten und unerwünschte Wirkungen auslösen können.

Die Bedeutung der Erwartungshaltung

Lassen Sie uns kurz beim Placebo bleiben. In der pharmakologischen Forschung sollte es Standard sein, dass ein wirksames Präparat gegen ein Placebo getestet wird. Am besten im Doppelblindversuch. Und solange es keine ethischen Bedenken gibt (bei neuen HIV Medikamenten wäre ein Placeboarm unethisch). In allen Studien zeigt sich, dass auch das Placebopräparat eine Wirkung entfaltet, die dem Verummedikament sehr nahe kommen kann. Aber in diesen Studien zeigt sich auch der Noceboeffekt: Patienten in der Placebogruppe haben qualitativ genau die Nebenwirkungen, die für das Medikament beschrieben sind. Wenn Trizyklika getestet werden, sind es die typischen Nebenwirkungen dieser Medikamentengruppe, bei Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) verhält es sich ebenso. Das haben Rief, Nestoriuc et al. (2009) in einer Metaanalyse herausgefunden. Was können wir daraus lernen? Offensichtlich wird durch die Erwartungshaltung etwas im Körper ausgelöst, was Wirkung und Nebenwirkungen beeinflusst. Die Psyche beeinflusst den Körper. Durch die körperlichen Reaktionen wird die Psyche beeinflusst: Wenn das Präparat Nebenwirkungen hat, muss es „das echte“ sein und eine Wirkung haben. Der Noceboeffekt kann also den Placeboeffekt verstärken (außer die Nebenwirkungen sind so ausgeprägt, dass der Patient die Studie abbricht). Was nun im Detail passiert, zeigen Coloca, Klinger et al. (2013) am Beispiel von Schmerzpatienten. Die Placebowirkung erklärt sich daraus, dass alleine durch die Erwartungshaltung, die durch vorangegangene Konditionierungsprozesse verstärkt werden kann, endogene Opioide ausgeschüttet werden. Und diese bewirken eine Reduktion der Schmerzen, wie wir es auch von synthetischen Opioiden, die als Medikamente verabreicht werden, kennen. Placeboeffekte sind mittlerweile durch moderne funktionelle bildgebende Verfahren auf neurochemischer und neurophysiologischer Basis nachweisbar.

Sprechen die Ergebnisse der Placeboforschung gegen den Einsatz von Medikamenten? Keineswegs! Denn jene Wirkung, die das Verumpräparat über den Placeboeffekt hinaus hat, also die spezifische Wirkung, rechtfertigt den Einsatz von spezifisch wirkenden Medikamenten.

Placebokontrollierte Studie mit unerwartetem Risiko

Nun zum Noceboeffekt. Berühmt geworden ist der Fall des Patienten, der in suizidaler Absicht eine Überdosis Antidepressiva eingenommen hatte (Reeves et. al., 2007). Er wurde mit den typischen Symptomen einer Intoxikation in die Notaufnahme gebracht. Stabilisierende Maßnahmen funktionierten nicht. Dann stellte sich heraus, dass der junge Mann Teilnehmer einer Medikamentenstudie war. Um das richtige „Antidot“ zu finden, wurde die Verblindung aufgehoben: Der Patient war in der Placebogruppe. Nachdem ihm das mitgeteilt worden war, erholte er sich rasch.

Placeboeffekt in der Psychotherapie – wirklich?

Den Placeboeffekt gibt es auch in der Psychotherapie. Man spricht dann allerdings besser von „unspezifischen Wirkfaktoren“ (Rief und Gaab, 2016). Wir alle kennen das aus dem klinischen Alltag: Je besser die therapeutische Beziehung ist, desto besser wird die Therapie laufen. Ein unspezifischer Wirkfaktor kann aber auch das Vertrauen in ein Therapieangebot sein. Das würde erklären, warum Patienten Online-Therapien akzeptieren.

Wir können an diesem Punkt zusammenfassen, dass Präparate, die aus pharmakologischer Sicht nicht wirken dürften, wirken. Da dies mittlerweile auch in bildgebenden Verfahren nachweisbar ist, sollten darüber auch bei den größten Skeptikern keine Zweifel mehr aufkommen. Ähnlich verhält es sich bei psychotherapeutischen Interventionen, wobei hier noch größerer Forschungsbedarf besteht.

Ob Placebo, Nocebo oder Verum: Die Beschwerden sind real

Was bedeutet dies für den klinischen Alltag? Wir wissen im Detail nicht, wie groß der Einfluss des Placebo- und Noceboeffektes beim einzelnen Patienten ist. Auch wenn wir in Studien Tendenzen feststellen können, wie groß die Effekte sind, können diese bei jedem Patienten in die eine oder andere Richtung abweichen. Es hilft also nichts, mit Patienten darüber zu diskutieren, ob eine bestimmte Nebenwirkung aus unserer Sicht ein Noceboeffekt ist oder nicht. Darüber kann man stundenlang sprechen, die Nebenwirkungen sind noch immer da. Die Beschwerden sind ernst zu nehmen und im Sinne einer paradoxen Intervention zu nutzen: Wenn Nebenwirkungen auftreten, wird es auch eine Wirkung geben. Aber erst nach längerer Einnahme. Diese Aussage weckt eine Erwartungshaltung und hat damit einen Placeboeffekt.

Fazit für die Praxis

Medikamente und psychotherapeutische Interventionen haben neben den spezifischen Effekten auch unspezifische – das ist der Placeboeffekt. Alles, was über den Placeboeffekt hinausgeht, ist der spezifische Effekt. Dieser kann durchaus kleiner sein als der Placeboeffekt, rechtfertigt aber den Einsatz von Medikamenten. In der Behandlung eines Patienten sollten wir sowohl die spezifischen als auch die unspezifischen Einflussfaktoren wertschätzen. Ideologische Auseinandersetzungen in die eine oder andere Richtung sind wenig hilfreich im Umgang mit den Patienten. Unter Kollegen sollte die Diskussion auf wissenschaftlicher Grundlage zu führen sein. Ideologie ist wenig hilfreich.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.

Nächster Artikel

Ein Plädoyer für Leitlinien



Anmelden und kommentieren

Wir möchten uns auch in der virtuellen Welt mit wirklichen Menschen austauschen. Daher bitten wir Sie, sich anzumelden beziehungsweise zu registrieren. Bitte beachten Sie, dass wir Ihre Kommentare mit Ihrem realen Namen veröffentlichen.

Registrieren

zurück

*Pflichtfeld

Passwort vergessen?

zurück

Geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an und Sie erhalten eine E-Mail, mit der Sie Ihr Passwort zurücksetzen können.

Sind Sie noch nicht bei uns registriert?
Das geht ganz einfach! Jetzt registrieren.

Newsletter

Melden Sie sich jetzt für unseren Newsletter an.

*Pflichtfeld