Häufig unerkannt – die Körperdysmorphe Störung

Wenn sich Patienten übertrieben für einem vermeintlichen Makel schämen, ist kompetente Hilfe gefragt. Aber wie?

Bernhard Osen

Chefarzt an der Schön Klinik Bad Bramstedt

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Die Exotin unter den Störungen

In der klinischen Praxis und in den Diagnosesystemen spielte die Körperdysmorhe Störung (KDS) bisher eher eine untergeordnete Rolle. Sie galt in gewisser Hinsicht als exotisch und als diagnostisch schwer zu klassifizieren. Sie wurde zwischen der Hypochondrie und Zwangsstörung eingeordnet und wurde als schwer behandelbar angesehen. Immer wieder auftretenden wahnhafte Formen  und sehr bizarre Verhaltensweisen rückten die Erkrankung in die Nähe psychotischer Störungen.

Im neuen amerikanischen Klassifikationssystem DSM-5 wird die KDS nun als Zwangsspektrumsstörung klassifiziert. Man geht davon aus, dass circa ein bis zwei Prozent der deutschen Bevölkerung betroffen sind (Rief et al. 2006; Buhlmann et al. 2010). Damit ist sie ähnlich häufig wie die Magersucht. Dennoch tritt sie im klinischen Alltag kaum in Erscheinung und die Forschung hat sich erst in den letzten Jahren intensiver mit diesem Krankheitsbild befasst. Dies liegt sicherlich auch daran, dass der der Hauptaffekt der betroffenen Personen die Scham ist. Sie glauben fest daran aufgrund eines als hässlich empfundenen Makels entstellt zu sein und trauen sich häufig kaum noch in die Öffentlichkeit. Oft schämen sie sich zusätzlich dafür, dass sie ihrem Äußeren so viel Bedeutung beimessen. Die Einsicht, dass es sich um eine Erkrankung handelt entsteht oft erst dann, wenn Patienten Informationen über das Störungsbild erhalten. Das Krankheitsbild ist bisher in Fachkreisen jedoch noch wenig bekannt. Ambulante oder stationäre Behandlungsplätze mit einem spezifischen Therapieangebot sind noch kaum vorhanden. Diese Kombination führt dazu, dass die Störung häufig unerkannt bleibt.

Symptomatik: Der vermeintliche Makel dominiert das Leben

Menschen mit einer KDS beschäftigen sich exzessiv und zwanghaft mit ihrem Aussehen. Sie fokussieren dabei auf bestimmte Körperregionen, die sie als hässlich und entstellend wahrnehmen. Es handelt sich dabei meist um eine Körperschemastörung, ähnlich wie bei Magersüchtigen, die sich tatsächlich dicker sehen als sie sind bzw. als andere sie sehen. Auch bei der KDS ist der vermeintliche Makel für Außenstehende nur leicht oder sogar gar nicht erkennbar.  Im Zentrum der Aufmerksamkeit stehen oft die Nase, Haut oder Haare. Als besonders belastend werden die Bereiche erlebt, die von anderen sofort wahrgenommen werden können, wie das Gesicht. Manche Patienten haben die Vorstellung dermaßen hässlich oder entstellt zu sein, dass andere Menschen sofort weglaufen würden, wenn sie den Betroffenen unkaschiert sähen. In dieser Situation versuchen sie sich durch Vermeidung oder exzessive Kontroll– oder Kaschierrituale zu entlasten. Manche gehen gar nicht mehr aus dem Haus. Andere verbringen Stunden vor dem Spiegel; sie überprüfen, ob der Makel sich verändert hat oder unter welcher Lichtsituation der Makel am wenigsten hervorsticht. Sie setzten über auffällige Kleidung oder grelle Schminke andere prominente Akzente, um von dem Makel abzulenken oder versuchen durch überschminken den Makel zu verdecken.

Drastische Maßnahmen mit gegenteiligem Effekt

In schweren Fällen greifen Betroffene zu drastischen Maßnahmen um den vermeintlichen Makel zu beseitigen. Sie versuchen Nasenflügel oder Ohren mit Sekundenkleber anzukleben oder greifen zu chirurgischen Instrumenten und versuchen damit wahrgenommene Unreinheiten oder Erhebungen aus der Haut zu entfernen. Andere suchen Schönheitschirurgen auf, um Korrekturen vornehmen zu lassen. Unter den Patienten in plastisch-chirurgischen oder dermatologischen und zahnärztlichen Praxen oder Krankenhausabteilungen finden sich 13 bis 25 Prozent  mit einer Körperdysmorphen Störung (Crerand et.al. 2005). Korrigierende Eingriffe führen in der Regel zu einer Verschlechterung der Befindlichkeit, da die Patienten mit dem Ergebnis nicht zufrieden sind, häufig sogar eine Verschlimmerung des Makels sehen oder ihre Aufmerksamkeit auf eine andere Stelle des Körpers richten, die dann als entstellt wahrgenommen wird. Dies führt zu einem Teufelskreis, der nicht selten in Rechtsstreitigkeiten mit dem behandelnden Arzt oder dem Suizid des Betroffenen mündet.

Komorbidität: Hoher Leidensdruck führt zu weiteren Störungen

Aus der Beschreibung der Symptomatik wird deutlich, dass es sich in der Regel um eine schwerwiegende Symptomatik handelt und welch hohem Leidensdruck diese Patienten unterliegen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass eine Reihe von ernsthaften weiteren Problemen die Symptomatik begleiten. Die häufigsten komorbiden Störungen sind Depression und soziale Phobie. Daneben ist die KDS mit Zwangsstörungen, Essstörungen und Substanzmissbrauch vergesellschaftet. In der Literatur werden Raten von Suizidversuchen zwischen 2,6 und 22,2 Prozent berichtet (Buhlmann et al. 2010).

Therapie: Bewährte Ansätze in der Behandlung

Mittlerweile gibt es gut ausgearbeitete und erprobte Konzepte zur Behandlung der Körperdysmorphen Störung. Einige Elemente wurden aus den evidenzbasierten Behandlungskonzepten für Zwangsstörungen abgeleitet. Auch bei der Therapie der KDS ist das Prinzip der Exposition ein zentrales Element. Die Patienten werden angeleitet, ritualisierte Kontroll- oder Kaschierrituale und Vermeidungsverhalten aufzugeben. Sie sollen  Strategien entwickeln, die daraus resultierenden Ängste oder Schamgefühlen zu bewältigen. Spezifische Interventionen wurden vor allem im Hinblick auf die Therapie der Wahrnehmungsstörung entwickelt. Patienten lernen die negativen Auswirkungen einer auf Details fokussierten Wahrnehmung kennen. Im Rahmen spezieller Übungen erfahren sie, wie sich die Wahrnehmung verändert, wenn sie trainieren das Gesamtbild zu sehen. Darüber hinaus spielen Interventionen zur Selbstwertstabilisierung eine große Rolle. Dazu gehört auch, biographisch erworbene, ungünstige emotional-kognitiver Schemata zu bearbeiten.

Achtsamkeitsbasierte und neuerdings auch mitgefühlsorientierte Interventionen haben sich bei der Arbeit an dem ausgeprägten Schamerleben ebenfalls bewährt.

Fazit

Die Körperdysmorphe Störung ist ein bisher noch wenig beachtetes relativ häufiges Störungsbild mit hoher psychischer Belastung und gravierenden Alltagseinschränkungen. Da der Leitaffekt die Scham ist, werden die Symptome häufig nicht von den Patienten berichtet. Erst in jüngster Zeit erfolgte eine klare diagnostische Zuordnung. Plastische Chirurgen, Dermatologen und Zahnärzte sollten über das Störungsbild informiert sein und ggf. einen Facharzt für Psychosomatische Medizin oder Psychiatrie konsiliarisch einbeziehen. Mit störungsspezifischen Ansätzen kann das Krankheitsbild gut behandelt werden.

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