Hypochonder: Das Leben in ständiger Angst vor Krankheiten

„Ihnen fehlt nichts, Sie sind gesund.“ – „Das kann nicht sein!“

Gernot Langs

Chefarzt für Psychosomatik an der Schön Klinik Bad Bramstedt

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Ständig werden wir daran erinnert, wie wichtig Vorsorgeuntersuchungen sind. Beispiel: Darmkrebs. In der Tat werden aber nur diejenigen das Vorsorgeangebot in Anspruch nehmen, die eine „gewisse“ Angst vor Krankheiten haben. Auch ein „gesunder“ Lebensstil wird unter anderem durch eine (moderate) Angst vor Krankheiten bestimmt. Was ist an einer „Angst vor Krankheiten“ krankhaft? Und wo ist die Grenze zur pathologischen Angst? Grundsätzlich dann, wenn die Lebensqualität durch Ängste eingeschränkt wird. Im Falle der Krankheitsangst fürchten Hypochonder also ständig, an einer oder mehrere schweren Krankheiten zu leiden.

Die psychische Erkrankung wird umgangssprachlich – und leider auch in der gängigen Klassifikation nach ICD-10 – „Hypochondrie“ genannt.

Warum „Hypochondrie“ ein allzu wertender Begriff ist

Moliere schrieb ein humoristisches Stück über einen Mann mit Krankheitsängsten: Le malade imaginaire (leider häufig fälschlich übersetzt als „Der eingebildete Kranke“. Korrekt heißt es „Der eingebildet Kranke“). Aufgrund des Zeitpunktes der Uraufführung (1763) können wir schließen, dass Menschen mit Krankheitsängsten auch damals eher mit Spott als mit Verständnis begegnet wurde. Dass sich daran auch in der heutigen Zeit nichts geändert hat, zeigt die erfolgreiche französische Komödie aus dem Jahr 2014, die schlicht „Super-Hypochonder“ heißt.

Dieses Unverständnis findet sich auch in den Diagnosekriterien der ICD-10 wieder (Zitat):

  1. „Eine anhaltende Überzeugung vom Vorhandensein einer oder mehrerer ernsthafter körperlicher Erkrankungen als Ursache für vorhandene Symptome, auch wenn wiederholte Untersuchungen keine ausreichende körperliche Erklärung erbracht haben, oder eine anhaltende Beschäftigung mit einer vermuteten Entstellung.
  2. Ständige Weigerung, den Rat oder die Versicherung mehrere Ärzte zu akzeptieren, dass den Symptomen keine körperliche Erkrankung zugrundeliegt.

Der unbelehrbare Patient ist also schuld daran, dass nichts besser wird. Wen wundert es also, dass „Hypochonder“ fast schon als Schimpfwort gebraucht wird, wenn selbst die Wissenschaft kein Verständnis für die Betroffenen hat. Von daher ist der Begriff der Krankheitsangststörung im DSM-5, auch wenn der Begriff sperrig ist, sicherlich als neutral zu sehen und auch die Kriterien sind schlüssiger.

Krankheitsangststörung im DSM-5

Da es sich im Kern um eine Angststörung handelt, ist es das Ziel der Betroffenen, die Angst zu reduzieren. Diesem Umstand wird im DSM-5 Beachtung gegeben. Es stehen Verhaltensweisen und katastrophisierende Denkmuster im Zentrum der diagnostischen Kriterien.
Der dysfunktionale Umgang mit der Angst kann im eine Extrem durch ein „zu viel“ an bestimmten Verhaltensweisen bestimmt sein, im anderen durch ein „zu wenig“.

„Zu viel“ Selbstfürsorge

  1. Ein „gesunder“ Mechanismus ist es, bei Körperbeschwerden eine kurze Inspektion des betroffenen Körperteils zu machen, ggf. auch zu tasten. Wenn der Befund negativ ist oder lediglich eine kleine, harmlose Stelle identifiziert wird, ist die Selbstuntersuchung beendet: Da die Beschwerden keine katastrophisierenden Gedanken auslösen, ziehst der Betroffene keine weitere Maßnahmen in Betracht.

Krankheitsängstliche hingegen untersuchen die betroffenen Stellen sehr intensiv, denn das Vertrauen in ihre Wahrnehmung und in ihren Körper ist vermindert: Sie reiben z.B. an der Haut, wenn eine Stelle als „verdächtig“ identifiziert wird oder drücken bei Beschwerden im Bauch ganz tief, um einen evtl. vorhandenen Tumor zu ertasten. Sie wenden „zu viel“ an Untersuchung an. Wenn sie nichts finden, sind sie kurzfristig beruhigt – aber eben nur kurzfristig. Sobald auch nur die leisesten Beschwerden wieder auftreten, beginnt die Untersuchung von vorne. Dies kann allerdings zur Folge haben, dass durch die intensive Selbstuntersuchung ein Reiz gesetzt wird (Hautrötung, Druckschmerz), der seinerseits wieder Ängste auslöst. Dadurch wird das Gegenteil von dem erreicht, was das Ziel ist: Die Ängste nehmen zu statt sich zu verringern. Diese häufigen Selbstuntersuchungen werden „Checking-Verhalten“ genannt.

  1. Betroffene gehen immer wieder zu Ärzten, um zu erfahren, dass „alles in Ordnung“ ist. Dies kann zu einem sog. „Doctor-(s)hopping“ führen, weil die Beruhigung nach einem Arztbesuch immer kürzer anhält. Die Patienten fühlen sich auch häufig von ihren ‚Ärzten nicht ernstgenommen, sodass Arztwechsel auch überzufällig häufig vorkommen. Dies kann so weit gehen, dass bereits beim Verlassen der Praxis erste Zweifel wiederauftauchen und rasch zu Ängsten führen.

„Zu wenig“ Krankheitsangst

  1. Betroffene fürchten ständig, krank zu sein. Aber sie vermeiden es, Veränderungen des Körpers selbst zu untersuchen und
  2. Sie vermeiden Arztbesuche.

Die Folge kann sein, dass notwendige Untersuchungen inkl. Vorsorgeuntersuchungen unterlassen werden. Sollte den Symptomen tatsächlich eine schwere Erkrankung zugrunde liegen, würde sie dadurch vielleicht zu spät diagnostiziert.
Daraus abgeleitet unterscheiden wir zwischen dem „Hilfesuchenden Typ“ versus dem „Hilfevermeidender Typ“.

Der diagnostisch-therapeutische Ansatz: Es geht um die langfristige Reduktion der Angst

Betroffene greifen zu dysfunktionalen Methoden, um die Angst zu reduzieren: entweder indem sie exzessives Checking-Verhalten und Doctor-hopping entwickeln oder indem sie alles „Medizinische“ vermeiden. Wie oben angeführt führt dies nur zu einer kurzen Angstreduktion, die kognitiven und Verhaltensstrategien werden immer anstrengender und kurzfristiger wirksam.

Wie mit Hypochondrie umgehen? Verhaltenstherapie bei Krankheitsangst.

Ein Störungsmodell hilft, die Ursachen zu ermitteln. Solange die Betroffenen kein schlüssiges Erklärungsmodell für ihre Beschwerden und Ängste haben, wird sich nichts ändern. Verhaltenstherapeuten ist es wichtig, gemeinsam mit ihren Patienten und auf Augenhöhe ein sogenanntes Störungsmodell zu erarbeiten. Dabei geht es um die Erarbeitung der prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren.

Prädisponierende Faktoren sind in der Kindheit und Jugend zu finden.

  • Es kann sich um den Umgang mit Krankheiten handeln: Katastrophisierung: „Kind pass auf, dass Du Dich nicht erkältest. Du wärest nicht das erste, dass an einer Lungenentzündung gestorben ist.“
  • Es kann sich auch um einen generell ängstlich gefärbten Erziehungsstil handeln: „Was da alles passieren kann“.
  • Es kann aber auch sein, dass der Betroffene selbst oder ein emotional nahestehender Angehöriger schwer erkrankt war und Krankheit mit der Vorstellung von (nahendem) Tod assoziiert.

Auslösende Faktoren:

Meist entstehen Krankheitsängste in „stressreichen“ Lebensphasen. Stress zeigt sich auch in Körpersymptomen und diese lösen Ängste aus: der Teufelskreis beginnt.

Aufrechterhaltende Faktoren:

Die dysfunktionalen Verhaltensweisen, die ich oben beschrieben habe und die nur kurzfristig wirksam sind, führen zu einer Aufrechterhaltung der Angsterkrankung.

Das Spannende in der Aufrechterhaltung der Krankheitsangst ist jedoch die Rolle der Ärzte. Denn solange diese den Patienten verunsichern, kann sich nichts ändern:

  1. „Sie haben nichts!“ Falsch: Der Patient hat Beschwerden, diese sind aber rein somatisch nicht nachzuweisen.
  2. „Sie haben nichts, aber nehmen Sie dieses Medikament“: Doppelbotschaft. Wozu ein Medikament nehmen, wenn „ich nichts habe“?
  3. „Da ist nichts, aber sicherheitshalber empfehle ich noch folgende Untersuchungen“. Wenn sich schon der Experte nicht sicher ist, wie kann man dann vom Laien erwarten, dass er sich sicher ist?

Weitere Therapieschritte

Sobald die Betroffenen verstanden haben, worum es geht, fühlen sie sich ernstgenommen und sind bereit, in die weiteren Therapieschritte einzuwilligen und diese umzusetzen.

In diesem geht es um den Abbau der „zu viel“ oder um den Aufbau der „zu wenig“ Verhaltensweisen. Und um die Änderung der Verhaltensweisen der Ärzte.

  • Checking-behavior: Die Selbstuntersuchung einfach zu verbieten, hat wenig Aussicht auf Erfolg. Die Betroffenen untersuchen sich „symptomkontingent“: Tritt ein Symptom auf, das die Angst triggert, beginnen sie mit dem Checking. Therapeutisch sinnvoll ist es, zeitkontingentes Checking zu etablieren. Dabei darf die Patientin oder der Patient sich zu bestimmten Uhrzeiten für einen definierten Zeitraum untersuchen, nicht länger und nicht kürzer. Im Verlauf der Therapie kann sich das Zeitkontingent immer weiter reduzieren. Es muss nicht das Ziel sein, dieses Checking vollkommen zu unterbinden. Die Lebensqualität ist wichtig.
  • Arztbesuche: Patienten mit Krankheitsangst brauchen eine „gewisse“ Sicherheit. Sie müssen allerdings auch damit leben lernen, dass es keine vollkommene Sicherheit gibt, sehr wohl aber Wahrscheinlichkeiten. Im Rahmen sogenannter zeitkontingenter Arztbesuche erfahren sie mehr über dieses Konzept. Und die Ärzte müssen weg von Doppelbotschaften hin zu „ehrlichen“ Aussagen – und den Patienten da abholen, wo er steht. Dem Patienten geht es um Ängste und Beschwerden, dem Arzt um objektive Befunde. Zwei Welten in einem Kosmos.
  • Expositionen: Diese sind sowohl beim Hilfesuchenden als auch beim Hilfevermeidenden Typus notwendig. Während der vermeidende Typus sich überhaupt nicht mit dem Thema auseinandersetzen will, tut der Hilfesuchende dies in einem Übermaß. Allerdings sucht er sich „kritische Details“, die seine Befürchtungen unterstützen. 99,99% aller Menschen überstehen eine Influenza ohne Folgekrankheiten. „Super“ werden die meisten sagen. „Was sind die Folgeerkrankungen? Ich glaube, ich habe schon die ersten Anzeichen“ würde der Krankheitsängstliche sagen.

Beide Gruppen sollten sich mit dem Thema auseinandersetzen. Der Therapeut muss mit ihnen die Texte zu den befürchteten Krankheiten gemeinsam lesen und besprechen, was sie sich gemerkt haben. Das Ergebnis gehört disputiert und im neuen Licht betrachtet. Die Stichworte: Wahrscheinlichkeit, Katastrophisierung, Vermeidung.

Einige Betroffene haben auch ein Schonverhalten aufgebaut: Sie vermeiden bestimmte Speisen aus Angst vor Körperbeschwerden, sie vermeiden Sport und so weiter: Auch auf dieser Ebene muss in der Therapie eingegangen werden.

Last not least gehören auch die auslösenden Faktoren besprochen. Diese werden mit hoher Wahrscheinlichkeit auch zu den aufechterhaltenden geworden sein: zum Beispiel ungelöste Probleme in der Partnerschaft, die Verantwortung als junge Eltern, Umgang mit Stress im allgemeinen, bis hin zur  fehlenden Akzeptanz für die „Ungerechtigkeit der Welt“ …mit der wir alle leben müssen.

Fazit

Krankheitsangst (Hypochondrie) ist eine gut zu behandelnde psychische Erkrankung. Wir sollten Betroffene da abholen, so sie stehen: primär bei den Beschwerden, sekundär bei den Befunden. Das Wichtige in der Behandlung: Sie fordert eine enge Kooperation zwischen Psychotherapeuten und Ärzten.

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