Psychosomatik voll vernetzt!

Das neue Entlassmanagement zwingt Behandler zu mehr Kommunikation untereinander. Wie gut klappt das wirklich?

Michael Armbrust

Chefarzt an der Schön Klinik Bad Bramstedt

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Seit 1. Oktober 2017 ist es per Gesetz für alle Krankenhäuser verpflichtend, für alle Patienten ein Entlassmanagement durchzuführen: Kurz gesagt: Mehr Kommunikation und Abstimmung unter ambulant und stationär tätigen Therapeuten und mehr Einbeziehung des Patienten. Klingt gut. Aber wie sieht die Realität aus?

Warum überhaupt ein Entlassmanagement?

Bis vor wenigen Jahren war es üblich, dass stationäre und ambulante Versorgung psychisch Kranker getrennt sind. Dies war auch in den Köpfen aller Leistungsanbieter verankert.

  1. Ein Arzt oder Therapeut weist einen Patienten, der nicht mehr ambulant versorgt werden kann, in ein Kranken­haus ein.
  2. Im Krankenhaus behandeln die Krankenhausärzte den Patienten, wie sie es für erforderlich halten und entlassen den Patienten wieder.
  3. Der Einweiser wird dann durch einen Entlass-Brief über die Behandlung informiert.

Ein weiterer oder intensiverer Austausch war nicht etabliert, oft von vielen Beteiligten auch nicht gewünscht. Wenn überhaupt kam es nur zu einem direkten Informationsaustausch der Ärzte. Diese haben ja nach altem Rollenverständnis auch die Führung in der Behandlung.
In Bezug auf die Psychosomatik wurde dies schon länger als problematisch und sogar fragwürdig eingeschätzt. Die berechtigten Interessen der Patienten und die Notwendigkeiten einer nahtlosen Therapie wurden so nämlich oft nicht berücksichtigt.

Was war da los?

Nicht selten hatten sich die handelnden Personen gar nicht abgestimmt und handelten wider­sprüchlich. So war es zum Beispiel durchaus verbreitet, dass bei Aufnahme in eine psycho­soma­ti­sche Klinik erst einmal alle Psychopharmaka abgesetzt wurden. Oft kam es auch zu inhalt­lichen Widersprüchen, da die Methoden der angewandten Therapien nicht übereinstimmten, zum Beispiel Tiefenpsychologie versus Verhaltenstherapie. Oder es fanden stationär physiothera­peu­tische oder gestalttherapeutische Behandlungen und Entwicklungen statt, die ambulant nicht fortgesetzt wurden.
Vielmals wurden beim Behandlungswechsel auch Diagnosen einfach geändert oder zuvor getätigte Aussagen, zum Beispiel zur Behandlungsperspektive oder –dauer, in Frage gestellt und verändert. In besonders krassen Fällen wurden diese Veränderungen dann sogar noch mit abwertenden Kommentaren über die Vorbehandler versehen.
Letztlich führten alle diese Miss­stände zu einer unzureichenden Versorgung der Patienten und durchaus auch Unter­lassung von notwendigen Behandlungsschritten.

Was ist das Neue am Entlassmanagement?

Oberflächlich betrachtet ist neu, dass vieles nun durch den Gesetzgeber geregelt wird und sich dies durch neue Vorschriften für die Alltagspraxis abbildet. Die gilt vorrangig bezüglich der Dokumentation. Das eigentlich Neue ist aber, dass alle Beteiligten gezwungen werden, zu kooperieren, zumindest zu kommunizieren. Nicht mehr die spezielle Meinung eines Behandlers oder die Vorgaben eines Konzepts sind das Ausschlaggebende, sondern die Bedürfnisse des einzelnen Patienten in seinem Gesamtprozess. Dies ist eine tiefgehende und für die Behandlungs­qualität fundamentale Verbesserung.

 Warum kommt das Entlassmanagement erst jetzt?

Für die Verzögerung sind wahrscheinlich viele Argumente aufzuführen, von der traditionellen Organisation eines Krankenhauses, der Betonung des Arztseins als freier Beruf, dem unzureichenden gegenseitigen Respekt zwischen den Berufsgruppen und oft auch ein vielerorts fehlender Qualitätsanspruch. Letzteres ist erst in den letzten zehn Jahren breiter in die medizinische Versorgung eingedrungen und fordert nun alle Beteiligten. Nicht zuletzt sind auch die Patienten „mündig“ geworden und stellen höhere Ansprüche.
Aufgrund vieler dieser Faktoren sah sich der Gesetzgeber nun veranlasst, das Entlassmanagement als gesetzliche Regelung einzuführen.

 Was sind die Kernpunkte des Entlassmanagement?

Die sehr grundlegende – dem heutigen Zeitgeist entsprechende – Änderung ist die intensive Miteinbeziehung des Patienten und dessen Vorstellungen und Meinungen. Schon gleich zu Beginn erfolgt die grundsätzlichen Befragung, ob der Patient einem Entlassmanagement zustimmt. Dies hat vorrangig Daten­schutz­-Gründe, dokumentiert aber eindrücklich, dass der Patient in alle Entscheidungsprozesse einbezogen werden muss. Und es belegt auch, dass der zu behandelnde Patient Mitverantwortung tragen muss.
Im Weiteren ist geregelt, dass alle Therapiebestandteile eines Patienten abgefragt werden, ob sie schon berücksichtigt werden und was darüber hinaus erforderlich ist. Dies erfolgt anhand einer Checkliste, die je nach Institution unterschiedliche Formen hat. Für die Psycho­somatik betrifft dies hauptsächlich die Notwendigkeit einer ambulanten psychothera­peutischen Versorgung und die Weiterverordnung von Medikamenten. Es geht aber auch um die Abstimmung, ob soziale Maßnahmen durchzuführen sind, ob ergänzend Ernährungstherapie, Physiotherapie oder häusliche Krankenpflege nötig ist oder sonstiger Betreuungsbedarf besteht. Die stationären Leistungsanbieter müssen nachweisen, dass sie sich um alle Fragen gekümmert haben, ob sie sich mit dem Patienten abgestimmt und dies auch dokumentiert haben. In vielen Fällen sind die Leistungsanbieter gezwungen, die Fortsetzung ihrer Therapie­strategien sicherzustellen, also mit anderen Leistungsanbietern Kontakt aufnehmen und Infor­­ma­­tionen zu übermitteln und so eine möglichst nahtlose Versorgungskette sicherzustellen. Um dies zu ermöglichen, ist im Entlassmanagement vorgesehen, dass für die erste Woche der Nachbehandlung Weiterverordnungen mög­lich sind, sofern eine sofortige ambulante Versorgung nicht sichergestellt werden kann. Auch Krankschreibungen bis zu einer Woche sind jetzt möglich.

Warum ist dies für die Psychosomatik so wichtig?

Psychosomatische Behandlung ist schon immer multimodal, d. h. verschiedene Berufs­gruppen führen unterschiedliche Therapiestrategien durch. Das Herzstück ist selbst­ver­ständlich die Psychotherapie in Einzel- und Gruppenform, die ergänzt wird durch kunst- oder ergotherapeutische, bewe­gungs- und sporttherapeutische Elemente sowie Physiotherapie, physikalische Therapie, Ernährungsberatung und Logopädie. Je nach Krankheitsbild und Fall ist die Sozial­beratung für die Therapie sehr wichtig. Auch jeder Laie versteht sofort, dass diese multimodale Behandlung nicht sinnvoll ist, wenn der Patient nach der Entlassung ambulant nichts davon fortführen kann. Dies würde die gesamte stationär erfolgte Therapie in ihrer Sinnhaftigkeit und Nachhaltigkeit in Frage stellen.

Bedeutet dies ein Wechsel der ideologischen Voraussetzungen?

Ja, in den 70er und 80er Jahren wurde eine psychosomatische Behandlung so eingeschätzt: Man klinkt sich aus dem üblichen Alltag aus und macht in einer schönen Klinik in angenehmer Umgebung mit klugen Menschen tolle Therapien. Aber dann muss man in seinen Alltag zurückkehren. Dieses Konzept hat sich völlig geändert und wird heute eigentlich gar nicht mehr praktiziert. Als Argument für die „alten Zustände“ kann man anführen, dass damals die psychoso­matisch-psychotherapeutische Be­handlung mit dem bestehenden Kurwesen in Deutschland umgesetzt wurde. Die Herauslösungs-Idee stammt aus diesem Kur-Denken und wurde deshalb auch so umgesetzt. Viele psychische Entwicklungen, die in einer solchen „Käseglocke“ erfolgten, konnten anschließend im häuslichen und beruflichen Alltag gar nicht umgesetzt werden, sodass sie letztlich nicht nachhaltig waren. Dieser Missstand ist schon seit ungefähr 20 Jahren bekannt und führte zu einigen neuen Ansätzen. Aufgrund von Tradition und Veränderungsresistenz wurde jedoch keine flächendeckende Wirkung erzielt. Deshalb sah sich der Gesetzgeber  genötigt, durch die neuen Regelungen die inhaltlichen Prozesse zu unterstützen und die neuen Ausrichtungen zu beschleunigen.

Wie ist das Entlassmanagement angelaufen?

In den psychosomatischen Schön Kliniken wurden schon Monate vor der Einführung, Arbeitsgruppen gebildet, die sich um alle nötigen Veränderungsprozesse kümmerten. Termingerecht zum 01.10.2017 traten diese neuen Prozesse bei uns in Kraft und sind sehr gut angelaufen. Sehr hilfreich hierfür war, dass eine Checkliste zur Abfrage der wichtigsten Therapiebestandteile schon zuvor in Gebrauch war, aufgrund von eigenen konzeptuellen Überlegungen. Diese musste nur leicht erweitert und angepasst werden. Die neue Abfrageliste heißt Entlassplan. Da das Kümmern um diese Fragen schon etabliert war, läuft der neue Abfrageprozess nun recht reibungslos. Noch nicht ganz reibungslos laufen die neuen Prozesse der Verordnungen, für die auch Personal und Geräte neu zugeordnet werden musste sowie neue Entlassbrief-Formate.

Was ist noch unzureichend?

Auch wenn der Prozess des Entlassmanagement sehr viel Abstimmung erfordert, Prozesse vorgibt und Regelungen trifft, hat es aber keinen Einfluss darauf, ob die ambulante Versorgung der Patienten nach dem stationären Aufenthalt real sichergestellt werden kann. Dies ist meist in der Zuständigkeit der ambulanten Selbstverwaltung, vor allem der kassenärzt­lichen Vereinigung, und hier sind noch nicht alle Prozesse abgeschlossen. Insbesondere die notwendige Versorgung mit psycho­therapeutischen Leistungen ist weiterhin als unzurei­chend zu be­zeichnen. Nur durch den Prozess des Entlassmanagements ist dies nicht zu verändern.
Auch je nach Wohnort des Patienten kann die Versorgung nicht sichergestellt werden, oft auch für andere Therapien wie Ernährungsberatung oder Physiotherapie. Hierzu sind die Kranken­­­häuser mit ihrer begrenzten Einflussmöglichkeit auf die ambulanten Versorgungs­strukturen nicht in der Lage. Dies muss an anderer Stelle (KV, Politik) vorangetrieben werden. Auch die Kostenträger, die schon im Gesetz benannt sind, als Beteiligte im Prozess, sollten hier ihre Gestaltungsmöglichkeiten noch weiter nutzen und ausbauen.
Nicht zuletzt werden hierfür auch neue Behandlungsformen hilfreich sein wie z. B. die Online-Psychotherapie.

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