DSM-5 und die harsche Kritik an der „Bibel der Psychiater“

Schon bevor das DSM-5 (fünfte Edition des Diagnostischen und Statistischen Manuals der American Psychiatric Association) veröffentlicht wurde, riefen Gegner zum Kampf auf - warum?

Gernot Langs

Chefarzt für Psychosomatik an der Schön Klinik Bad Bramstedt

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Massive Kritik von allen Seiten – auch von Allen Francis

Bereits vorab waren Änderungen gegenüber der Vorgängerversion DSM-IV-TR bekannt geworden und hatten zu massivem Widerstand in der wissenschaftlichen Community und unter Laien geführt.
Die meisten Kritiker aus den Reihen der Psychiater und psychosozialen Einrichtungen blieben sachlich. Sie „knöpften sich“ einzelne neue Störungen vor, die ihrer Meinung nach keine ausreichende wissenschaftliche Basis hatten. Anschließend warnten sie vor einer Inflation an Diagnosen und warfen den Herausgebern und damit der APA vor, dass die Pharmaindustrie zu großen Einfluss auf die Inhalte des Manuals habe. Besonders brisant: Die Gallionsfigur dieser Kritiker war Allen Francis, der ehemalige Vorsitzende der Arbeitsgruppe für das DSM-IV.
Wie weitreichend die Kritik war,  zeigt sich auch daran, dass die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) schon zur angekündigten (!) Neuausgabe eine offizielle Stellungnahme abgab, ein nicht alltägliches Vorgehen. Sogar das Nachrichtenmagazin Spiegel nahm sich des Themas an, in Form einer Buchrezension: „Normal“ von Allen Francis – „Beichte eines Psychiaters“: Die Diskussion hielt Einzug in die gehobene deutsche Laienpresse, die Polemik (besser: die Polemiker) bekam ihre große Bühne. Ganz böse Zungen warfen den Befürwortern sogar vor, das DSM sei „die Bibel der Psychiater“. Wie das zu werten ist, soll später kommentiert werden.

Exkurs: Die Meilensteine der DSM-Geschichte

Noch im 19.  Jahrhundert gab es ein babylonisch anmutendes Gewirr an Nomenklaturen für psychische Erkrankungen, die es unmöglich machten, eine Statistik über die Zahl der Erkrankten zu führen. Dies war den Amerikanern ein Dorn im Auge, da so eine Erhebung zur psychischen Gesundheit in den USA nicht möglich war. Bis zur Volkszählung im Jahr 1880 einigte man sich schließlich auf sieben Diagnosen.

Erstes Manual entsteht

Daraus entwickelte sich in der Folge , wir sind nun im 20. Jahrhundert, das „Statistical Manual for the Use of Hospital for Mental Diseases“. Die Diagnosekriterien waren noch  nicht operationalisiert und es  bestand weiterhin die Möglichkeit, „eigenmächtig revidierte“ Diagnosekriterien anzuwenden. Damit wurde letztendlich der Zweck des Manuals konterkariert.  Nun wurde offensichtlich, dass die gängige klinische Diagnostik das Führen einer zentrenübergreifenden  offiziellen Statistik nicht wirklich unterstützte und  die beiden Bereiche, Diagnostik und Statistik, zusammengeführt werden mussten: Die Geburtsstunde des „Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen“. Bis zu dessen Publikation sollten allerdings noch Jahrzehnte vergehen, das  DSM-I erschien 1952.  Um sich die Bedeutung des DSM-I vor Augen zu führen, sollte man sich daran erinnern, dass die etwa zur gleichen Zeit veröffentlichte ICD-6 der WHO die erste Version war, die auch eine Sektion für psychische Störungen enthielt. Diese umfasste 17 Entitäten,  das DSM -I jedoch 108.

1950er: Psychopharmaka verändern die Psychiatrie

Die 1950er Jahre zeitigten eine Wende in Psychiatrie und Psychotherapie: die ersten Antidepressiva kamen 1958 auf den Markt und revolutionierten damit die „biologische“ Psychiatrie, es zeichnete sich eine kritische Auseinandersetzung zwischen Analytikern und Behavioristen ab. Dieser bald schon fast als „Glaubenskrieg“ zu bezeichnenden Disput ist nicht zu unterschätzen, da mit dem Behaviorismus eine quasi moderne wissenschaftsorientierte Ära in der Psychotherapieforschung begann.  Weiter in der Geschichte: Während im DSM-II (1968) keine wesentlichen Änderungen zu finden waren, brachte das DSM-III (1980) einige fast schon revolutionär zu nennende Neuerungen, ein historischer Paradigmenwechsel fand statt.

Paradigmenwechsel mit DSM-III

Die Diagnosekriterien waren erstmals streng operationalisiert und atheoretisch (d.h. Diagnosen waren nicht durch die ätiologischen Modelle und Theorien einer Psychotherapieschule beeinflusst) und das multiaxiale System wurde eingeführt. Damit konnten neben der Achse 1 Diagnose, auf Achse 2 Persönlichkeitsstörungen, somatische Diagnosen (Achse 3), psychosoziale Belastungsfaktoren (Achse 4) und das globale Funktionsniveau (Achse 5) kodiert werden. Das DSM-III umfasste 292 Diagnosen, die 1987 erschiene Revision 297. In den Folgejahren überarbeiten die sog. „Task forces“ die Diagnosekriterien, einige Diagnosen fielen weg, andere kamen dazu. Dies vor dem Hintergrund einer postulierten wissenschaftlichen Basis. Daraus entstanden der DSM-IV und dessen Textrevision DSM-IV-TR, die 1994, resp. 2000 erschienen. Während das DSM-III neben viel Lob auch einiges an Kritik bekam, lief die Publikation des DSM-IV relativ lautlos ab.

Warum das riesige öffentliche Interesse beim DSM-5?

Ich vermute, dass es nicht „die eine“ Ursache dafür gibt, dennoch: hätte nicht Allen Frances, der zu den einflussreichsten Proponenten des „DSM Teams“ gezählt hatte, nun die Seiten gewechselt und dies öffentlich mit einem medialen Paukenschlag verkündet, wären die Wogen vermutlich nicht so hochgeschwappt. So aber sahen sich manche Kritiker in ihrer vorgefassten Meinung bestätigt und bliesen öffentlich wirksam ins gleiche Horn.
Aber auch grundsätzliche Befürworter des DSM waren enttäuscht und machten dieser ihrer Enttäuschung nun gleichfalls öffentlich Luft –  sie hatten einen Mehrwert gegenüber dem DSM-IV-TR erwartet und der blieb aus.
Ein weiterer Faktor ist sicher auch darin zu finden, dass der Einfluss der „Pharmalobby“ auf die Entwicklung des Manuals aus berufenem Munde kritisiert wurde und damit Tür und Tor für  Pharmabashing geöffnet war: Das kommt immer gut an und garantiert mediale Präsenz.

DSM als Bibel der Psychiater? Schräg!

Bei aller gerechtfertigter und notwendiger Kritik am DSM-5 ist aber Polemik weder hilfreich noch fair. Besonders schräg ist es aus meiner Sicht, wenn das DSM als „Bibel der Psychiater“ bezeichnet  wird. Wenn dies als Herabwürdigung gedacht ist, wäre es eine Beleidigung für alle gläubigen Christen, nicht jedoch für die Psychiater. Oder man fasst es als Kompliment auf: Mit der Bibel verglichen zu werden – diese Ehre wird nicht jedem zuteil! Selbst wenn wir es neutral sehen, und das DSM die Bibel der Psychiater ist: Die meisten von uns sind intellektuell durchaus in der Lage, eine „Bibelinterpretation“ hinzukriegen: Sowohl Theologen als auch Psychiater sind intelligente Lebewesen!

Fazit

Lassen Sie mich meine Ausführungen mit einem Gedanken, frei nach Winston Churchill, schließen:

Nobody pretends that DSM is perfect or all-wise. Indeed, it has been said that DSM is the worst form of a diagnostic psychiatric tool except all those other tools that have been tried from time to time.

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