Angst? Angst! Exposition und Konfrontation, Teil 1

Die Konfrontationstherapie und Expositionen kommen bei der Therapie phobischer Angsterkrankungen zu selten zum Einsatz.

Thomas Middendorf

Chefarzt an der Schön Klinik Bad Arolsen

0

Die Behandlung von Angststörungen – genannt seien hier vor allem die Panikstörung und die Agoraphobie – ist vor allem eine Domäne der Psychotherapie und hier wiederum der verhaltenstherapeutischen Verfahren. Eine Behandlung mit Psychopharmaka kommt nur in Ausnahmefällen und bestimmten Komorbiditäten in Frages. Die Wirksamkeit von kognitiver Verhaltenstherapie (aber nur indirekt der Expositionstherapie) bei Angsterkrankungen haben andere Autoren schon beschrieben: Freiheit et al., 2004; Jensen-Doss, Cusack & de Aranello, 2007, Hipol & Deacon, 2013.
Im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) sind Konfrontationsverfahren und kognitive Verfahren von zentraler Bedeutung. Diese können unterschiedlich gestaltet werden:

  • in der Realität (in vivo)
  • in der Vorstellung (in sensu)
  • mit ansteigendem Schwierigkeitsgrad (graduell) oder
  • beginnend beim höchstem Schwierigkeitsgrad, der größten Angst (massiert).

Komponenten und Erfolge der Verhaltenstherapie bei Angststörungen

Auch die Verhaltenstherapie berücksichtigt schon lange krankheitsauslösende und -aufrechterhaltende Faktoren sowie mögliche intraindividuelle und interaktionelle Aspekte der Angstsymptome. Im Rahmen der Verhaltenstherapie werden bei der Erstellung eines sogenannten biopsychosozialen Störungsmodells Faktoren wie zum Beispiel Prägungen aus der Elternfamilie, einschneidende Lebensereignisse, Beziehungserfahrungen sowie die aktuelle Lebenssituation berücksichtigt. Ausgehend davon wird gemeinsam mit dem Betroffenen versucht, auch die potentielle „Funktion“ der Angsterkrankung zu identifizieren und aufzulösen. Die Angstsymptomatik kann aber eine erhebliche Eigendynamik und Generalisierung entfalten, in der die ursprünglich vorhandene Auslösesituation möglicherweise nur noch eine untergeordnete Rolle spielt. Das gilt gerade für eine chronifizierte Angsterkrankung. Deswegen sind Expositionsbehandlungen eine zentrale Therapieintervention. Da es eben nicht nur um die Behandlung der reinen Angststymptome geht, findet die von Skeptikern viel beschworene Symptomverschiebung – da man ja nur das Symptom, nicht aber die Ursache behandle – kaum statt. Die Entscheidung zwischen kurzer, oberflächlicher Verhaltenstherapie oder langer, tiefgehender tiefenpsychologisch orientierter Therapie oder Psychoanalyse gilt so nicht mehr.
Unter diesen Voraussetzungen zeigt die Studienlage zur Konfrontationsbehandlung bei der Agoraphobie durchgehend und über lange Beobachtungsräume stabile Erfolge. Sie wirkt nicht nur bei den festgestellten Ängsten und Vermeidungsverhalten, sondern auch hinsichtlich sekundärer oder assoziierter Problembereiche der Betroffenen. Es bessern sich Stimmungslage, Selbstwert, Beziehungsgestaltung, Aktivität und Freizeit, bis hin zur Arbeitsfähigkeit.

Intensive Konfrontation mit der Angst: „Ich sterbe“…nicht

Das massierte Vorgehen bei einer Konfrontation ergibt insgesamt einen besseren und umfassenderen Effekt als bei graduiertem Vorgehen oder der sogenannten systematischen Desensibilisierung.
Ähnliches gilt für die Effektivität der Panikbehandlung, welche sehr deutliche und stabile Verbesserungen oft bis zu vollständigen Remissionen der Panikanfälle aufweist. Die Methode der Reizüberflutung („Flooding“) ist dabei oft noch mal nachhaltiger. Diese zielt exakt auf die Provokation von Emotionen und körperlichen Angstreaktionen, was zum Beispiel Methoden wie die systematische Desensibilisierung, einschließlich Entspannungsverfahren oder die ausschließlich kognitive Therapie (Analyse und Änderung der Denkmuster) versuchen zu vermeiden. Diese Methode ist deswegen auch das Mittel der Wahl bei Agoraphobie mit Panikattacken. Das Prinzip stellt die intensive Konfrontation mit dem angstauslösenden Objekt oder der realen Situation ohne vorherige Entspannungsmaßnahmen dar.
Bei der Behandlung einer Agoraphobie  soll  der Patient die angstbesetzten und vermiedenen Situation konkret durchleben. Diese Expositionsbehandlung  ermöglicht die neue Erfahrung, dass sich dabei eben nicht die erwarteten und befürchteten Katastrophen „Ich sterbe…“; „Ich falle um…“ etc. eintreten. Viele Betroffene plagt noch mehr die Angst, unangenehm aufzufallen oder für verrückt gehalten zu werden.
Indem die Patienten ihr übliches Vermeidungsverhalten (z. B. Flucht) unterlassen und erleben, dass auch die stärkste Angst ausgehalten werden kann wird eine sukzessive Verringerung der Angst bzw. ein Prozess der  „Löschung“ und der „Habituation“ (Gewöhnung) sowie eine kognitive Umstrukturierung bewirkt. Damit meine ich, dass Emotionen wie Angst und Verzweiflung, ebenso katastrophisierende Kognitionen nachlassen und auch die physiologische Erregung mit körperlichen Warn- und Alarmsymptomen wie Herzrasen, Brustenge, Übelkeit, Schwitzen, Schwindel zurückgehen. Eine Panikattacke erschöpft sich im wahrsten Sinne des Wortes nach einiger Zeit (oft zwischen 5 – 30 Min.) aus physiologischen Gründen von selbst.

Man kann die Angst nicht einfach „wegmachen“.

Die Konfrontationen erfolgen zunächst in therapeutischer Begleitung, optimalerweise in Angst machende Situationen des täglichen Lebens im Verlauf soll der Patient diese dann auch alleine durchführen. Ziel ist es, die falschen Annahmen des Patienten zu korrigieren und so eine realistischere Einschätzung von Situationen und eigenen körperlichen Reaktionen herzustellen.
Dies geschieht auf der Grundannahme, dass sich die therapeutisch gewollten und in den Konfrontationen induzierten Veränderungen auch in der Zeit zwischen den Übungen weiter entwickeln und festigen. Es geht auch nicht darum, die Ängste sofort  „wegzumachen“, sondern das Erleben zunächst zu akzeptieren und auszuhalten. Damit erhalten die Patienten einen besseren Zugang zu sich selbst.
Primäres Ziel ist es zunächst noch nicht einmal, den Patienten mit den gefürchteten spezifischen Situationen oder Orten (Mittel zum Zweck) zu konfrontieren, sondern mit den dabei auftretenden, als gefährlich und unkontrollierbar erlebten Symptomen. Das setzt allerdings voraus, dass die Patienten grundsätzlich bereit sind, eine ausgeprägte Panikattacke zu erleben. Das Nicht-Erleben einer solchen ist nicht der Gradmesser des Erfolgs. Wichtig ist auch, dass der Patient diese Angstkonfrontation für sich selbst angeht und nicht für den Therapeuten.
Es sollte grundsätzlich Wert darauf gelegt werden, keine „Schönwetter“- Expositionsbehandlung zu absolvieren, da es um einen realistischen Erfahrungstransfer des Patienten in seinem auch nicht immer stressfreien Alltag geht. Das heißt in der Praxis, den Patienten nicht nur alle zwei Tage eine Konfrontation durchführen zu lassen, sondern verdichtet jeden Tag bis zu mehrere je nach Verlauf.

Psychoedukation als Basis der Behandlung

Die Zwei-Faktoren-Theorie (Mowrer)* mit klassischer und operanter Konditionierung gilt als Grundlage der Konfrontationstherapie. Sie ist aber als Erklärung alleine nicht ausreichend und deswegen zu ergänzen durch das Konstrukt „Angst vor der Angst“. Das bedeutet, die Betroffenen fürchten die phobische Situation an sich, aber insbesondere nach Chronifizierung auch die Konsequenzen der Angst.

Nicht nur bestimmte Gedanken und Wahrnehmungen verursachen Angst und Körpersymptome. Umgekehrt lösen die Körpersymptome ihrerseits sehr niederschwellig Ängste aus, oft ohne klar erkennbare Auslöser. Das gilt insbesondere bei schon ausgeprägter Erwartungsangst und chronisch erhöhtem Anspannungsniveau. Dies geschieht durch inneres Fokussieren auf diese „unkontrollierbaren“ körperlichen Reaktionen und Fehlinterpretation im Sinne von Gefahrsignalen („Etwas ist nicht in Ordnung….“), was die Wahrnehmung einer Unberechenbarkeit und Hilflosigkeit unterstützt.

Vorbereitung auf die Konfrontation

  • Der Therapeut vermittelt ein Erklärungsmodell der Angst (Teufelskreis der Angst), anschließend der therapeutischen Expositionsrationale. Das heißt, dem Patienten werden die oben beschriebenen Mechanismen der Entstehung von Ängsten und die Wirkfaktoren der Angstkonfrontation erklärt. Das Verständnis dieser Zusammenhänge und die Überzeugung von der Sinnhaftigkeit eines solchen Vorgehens erschließt oft erst die ausreichende Bereitschaft des Patienten, sich solch einer Behandlung überhaupt zu unterziehen. Nicht zuletzt ist auch eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung zwischen Therapeut und Patient eine wichtige Basis. Der Therapeut soll motivieren und beraten, aber nicht entscheiden.
  • Der nächste Schritt besteht darin, mit dem Patienten eine Hierarchie der angstbesetzten Situationen zu erarbeiten (Angst-Skala von 0-100) und die Entscheidung für eine gestufte oder massierte Reizkonfrontation zu treffen.
  • Nach Bedarf kommen auch Verhaltensexperimente wie Hyperventilation und körperliche Aktivitäten zum Einsatz. So lernt der Patient, dass körperliche mit Angst assoziierte Symptome auch anderweitig induziert werden können und harmlos sind.
  • Vor Beginn sollte der Therapeut alle somatische Kontraindikationen wie zum Beispiel Herzerkrankungen für eine Konfrontationsbehandlung ausschließen. Darüber hinaus sollten auch psychische Kontraindikationen für eine massierte Konfrontation bedacht werden, zum Beispiel eine frühere Traumatisierung.
  • Der Therapeut klärt vorab die Expositions-Rahmenbedingungen: keine Unterstützung von Fluchttendenzen Weglassen von Sicherheitssignalen, wie z. B. Handy, Beruhigungstablette, keine Unterdrückung von Angstgefühlen, keine anderweitigen mentalen Ablenkungsstrategien wie  (Selbst-)Gespräche, Fokussierung auf andere Gegenstände oder Situationen.
  • Der Patient muss sich ausdrücklich und aus freiem Willen für die Exposition entscheiden. Dabei ist eine realitätsangemessene Motivationsstärkung seitens des Therapeuten durchaus sinnvoll.
  • sollten problematische Medikamenten (Benzodiazepine), die dem Expositionsrationale zuwiderlaufen, abgesetzt werden.

Weitere adjuvante Maßnahmen

Zusätzlich zur direkten Konfrontationsbehandlung halte ich folgende Ergänzungen für äußerst wichtig, um den Therapieerfolg zu sichern und Resilienz sowie Stressmanagement des Patienten zu fördern:

  • Selbstachtsamkeit verbessern,
  • Entspannungstechniken erlernen,
  • Assertive Fähigkeiten weiterentwickeln, um sich zum Beispiel besser abgrenzen zu können oder eigene Bedürfnisse durchzusetzen,
  • Achten auf ein angemessenes Gesundheitsverhalten (Sport, Sozialkontakte, ausreichend Schlaf etc.)
  • Einbeziehung des Partners, aber nicht als „Kotherapeut“, sondern z. B. um die Kommunikation zu verbessern, den Partner aufzuklären, dem Patienten nicht wieder angstbesetzte Aufgaben abzunehmen, etc.
  • Wichtig ist dabei, dass Sie als Therapeut validierend, lösungsorientiert und wenn nötig Kompetenzen vermittelnd agieren. Dabei gilt es auch, zusammen mit den Patienten im Gesamtkontext der Therapie mögliche „Nebenwirkungen“ einer erfolgreichen Angsttherapie zu reflektieren, z. B. auf die Partnerschaft oder den beruflichen Alltag.

Teil 2: Warum wird die Expositionstherapie wenig angewendet? Nächste Woche hier zu lesen auf Psychosomatik Online.

Haben Sie Erfahrungen mit erfolgreichen oder eben erfolglosen Expositionen bei der Behandlung von Angststörungen gemacht? Wir freuen uns auf Ihre Kommentare und Berichte! Schreiben Sie uns!

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.

Nächster Artikel

Achtsamkeit – Wellness für die Seele oder wirksame Psychotherapie?



Anmelden und kommentieren

Wir möchten uns auch in der virtuellen Welt mit wirklichen Menschen austauschen. Daher bitten wir Sie, sich anzumelden beziehungsweise zu registrieren. Bitte beachten Sie, dass wir Ihre Kommentare mit Ihrem realen Namen veröffentlichen.

Registrieren

zurück

*Pflichtfeld

Passwort vergessen?

zurück

Geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an und Sie erhalten eine E-Mail, mit der Sie Ihr Passwort zurücksetzen können.

Sind Sie noch nicht bei uns registriert?
Das geht ganz einfach! Jetzt registrieren.

Newsletter

Melden Sie sich jetzt für unseren Newsletter an.

*Pflichtfeld