Angst? Angst! Exposition, Teil 2

Warum wird die Expositionstherapie relativ wenig angewendet? Ein Überblick zu Studien, Gründen und wichtigen Faktoren.

Thomas Middendorf

Chefarzt an der Schön Klinik Bad Arolsen

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Im zweiten Teil unserer Mini-Reihe zum Thema Konfrontation und Exposition geht Thomas Middendorf der Frage nach, aus welchen Gründen die Exposition trotz ihrer großen Erfolgschancen oft nicht zum Einsatz kommt.

Um diese Frage zu beantworten, habe ich einige Studien zum Thema gefunden, die aufschlussreiche Antworten bieten.

 

1. Studie: Welchen Stellenwert hat die Konfrontationstherapie in der Ausbildung?

Timo Klan und Wolfgang Hiller von der Universität Mainz untersuchten „Die Wirksamkeit einzelner Therapieelemente in Routinetherapien bei Panikstörung und Agoraphobie“ (Quelle 1). Im Ergebnis stellten sie fest:

Wir können uns letztendlich nicht erklären, warum bei immerhin 40% der Patienten keine In-vivo-Exposition und bei 38% der Patienten keine interozeptive Exposition durchgeführt wurde. …. Marks [1993] weist darauf hin, dass ungefähr ein Viertel der Patienten die Reizkonfrontation verweigern oder vorzeitig beenden. Hand [2011] stellt fest, dass «bei adäquater Vorbereitung» die Ablehnungsquote bei 10–20% liegt. Es ist unklar, inwieweit in unserer Stichprobe die Gründe auch im Rahmen der Therapieausbildung bzw. Supervision der Ausbildungstherapeuten zu sehen oder ob eher Faktoren aufseiten der Patienten von Relevanz sind. Fischer et al. [1988b] stellten fest, dass 30% der Agoraphobie-Patienten nicht von einer Expositionsbehandlung profitierten. Gloster et al. [2013] konnten zeigen, dass therapierefraktäre Patienten signifikant von einer manualisierten Akzeptanz- und Commitmenttherapie profitierten. In Zukunft sollte der Frage nachgegangen werden, von welchen Bedingungen der Einsatz von In-vivo-/interozeptiver Expositionsbehandlung abhängt. Möglicherweise gibt es eine Subpopulation von Patienten, die mit Expositionsbehandlung nicht zu erreichen ist bzw.von einer solchen nicht profitiert.

Die Expositionstherapie bei Angsterkrankungen stellt sich auch hier als hochwirksam heraus, bei gleichzeitiger mangelnder Anwendung in der Praxis. Mögliche Gründe werden diskutiert, bleiben aber in ihren Ursachen z. T. unklar. Die Notwendigkeit einer sorgfältigen Vorbereitung einer Expositionsbehandlung wird in der zitierten Arbeit von Prof. Iver Hand, Hamburg 2011 noch einmal betont. Die Anregung einer Forschung zu Prädikoren auf potentielle Responder bezüglich einer Expositionstherapie erscheint mir folgerichtig und wichtig. Unabhängig von weiteren Forschungsanliegen kommt aber auch hier der Ruf nach mehr Einsatz der Expositionstherapie in der therapeutischen Praxis, mithin verstärkte Berücksichtigung in der Therapeutenausbildung deutlich zum Ausdruck.

2.Studie: Die Einstellung des Therapeuten ist u.a. entscheidend

Eine weitere interessante Studie bzw. Dissertation vom September 2016 an der Universität Köln (Quelle 2) untersucht ebenfalls die möglichen Faktoren und bietet folgende wichtige Erkenntnisse:
Hypothese der Dissertation war, dass es einen direkten Zusammenhang zwischen „Prädiktoren auf individueller und kontextueller Ebene und dem Einsatz von Expositionsverfahren in der Praxis“ gibt. Dieser wurde durch die Ergebnisse bestätigt:

  1. Je eher eine universitäre Anbindung vorliegt sowie die Erlaubnis, die Expositionstherapie auch bei Erwachsenen anzuwenden, umso eher wird dies auch geschehen.
  2. Die Teilnahme an einem Seminar zu Expositionen bzw. das Behandeln/Erklären der Konfrontationstherapie in der Ausbildung insgesamt sorgt dafür, dass sie eher angewendet wird.
  3. Ob die Konfrontationstherapie nun eher im ambulanten, im teilstationären oder im stationären Bereich eingesetzt wird, ist nicht eindeutig belegt.
  4. Je mehr ein Therapeut Patienten mit Angst-, Zwangs- und Posttraumatischen Belastungsstörungen behandelt, umso eher wird er auch Expositionen durchführen. Die allgemeine Anzahl von Berufsjahren hat darauf keinen Einfluss.
  5. Die persönliche Einschätzung des Therapeuten zur Wirksamkeit der Exposition ist entscheidend – je nach positiver bzw. negativer Bewertung wird die Konfrontationstherapie häufig oder selten eingesetzt.
  6. Das Gleiche gilt auch für den Grad der Schwierigkeit: Ein Therapeut mag die Exposition als wirksam einschätzen. Aber wenn er sie gleichzeitig als schwierig in der Umsetzung bewertet, wird er sie deutlich seltener anwenden.

Die Schlussfolgerungen und Empfehlungen des Autors lauten:

  1. „Durch die vorliegende Untersuchung werden implizit diejenigen Studien unterstützt, die für einen spezifischen aktiven und erfahrungsorientierten Ansatz werben, um die Implementierung von evidenzbasierten Techniken zu fördern.
  1. Außerdem erscheint es deswegen für die Zukunft hilfreich, den Behandlern klarer zu vermitteln, dass Expositionsverfahren den zentralen Wirkfaktor darstellen und nicht nur allgemein Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie.
  1. Es sollte versucht werden, den praktischen Einsatz von Expositionstherapie für Behandler einfacher zu gestalten, zum Beispiel dass Krankenkassen auch Fahrtkosten und zusätzliche Aufwendungen im Falle von Hausbesuchen übernehmen (Külz et al. (2010)).“

Haben Sie keine Angst vor der Konfrontationstherapie!

Die Konfrontationstherapie stellt einen sehr Erfolg versprechenden Ansatz in der nachhaltigen Behandlung von Angststörungen dar. Sie wird aber sowohl in Kliniken, als auch in der ambulanten Psychotherapie noch zu wenig und nicht konsequent genug eingesetzt. Den Empfehlungen der Autoren der oben skizzierten Studien möchte ich mich vollständig anschließen. Insgesamt wird gut erkennbar, dass das Versorgungsdefizit von Patienten mit Angststörungen bezüglich einer bewährten evidenzbasierten Therapieform ein multimodales Problem ist. Hierbei haben sowohl Behandler, Kostenträger, psychotherapeutische Ausbildungsstätten und ja, vermutlich auch die Patienten selber einen Anteil daran.

Relativ schnell macht man als Therapeut auch die Erfahrung, dass bei einer Panikattacke eines Patienten während einer Exposition/Angstkonfrontation nicht der therapeutische „ Super-GAU“ eintritt. Auch sind oft keine stunden- oder tagelangen gemeinsamen Übungen erforderlich, um dem Patienten in allen möglichen Situationen das Gefühl der Kontrolle zu vermitteln. Es bedarf vor allem der gemeinsamen Durchführung von Expositionen mit einer gezielten Auswahl von panikprovozierenden Situationen, sowie dann einer guten Anleitung und klaren Regeln, welche den Patienten in die Lage versetzen, die Übungen eigenständig fortzusetzen, regelmäßige Nachbesprechungen in den Sitzungen vorausgesetzt.

Fazit

Was es braucht, ist vor allem zunehmende Erfahrung in der praktischen Durchführung. Diese gewinnt man aber nur, wenn man sich als Therapeut traut, daran zu gehen. Selbst wenn während einer solchen Durchführung mal ein Fehler geschieht, oder der Patient zum Beispiel wider der therapeutischen Vereinbarung aus der Situation flieht, ist das kein Beinbruch. Es sollte gut nachbesprochen und der „ Fluchtpunkt“ für die nächste Übung entsprechend berücksichtigt werden. In der Summe gewinnt der Patient allemal, wenn eine bedarfs- und störungsgerechte Therapieintervention auch tatsächlich angewendet wird. Die Durchführung einer Therapie mit Angstkonfrontation ist kein Buch mit sieben Siegeln. Die Theorie dazu kann man sich aneignen; es gibt gutes Material für Therapeuten um sich diesem Thema fachlich zu nähern. Unten unter „Literatur“ sehen Sie dazu einige Tipps.

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