Akutbehandlung oder doch eher Rehabilitation?

Wann ist welche Einweisung ratsam? Zur Frage der Indikation in der Psychosomatik.

Gernot Langs

Chefarzt für Psychosomatik an der Schön Klinik Bad Bramstedt

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Das Telefon läutet. Frau Erdmann, meine Sekretärin meldet sich: „Ein Kollege möchte Sie sprechen, er hat eine dringende Frage“. Frau Erdmann verbindet. Der Kollege, ein hochengagierter niedergelassener Arzt hat einen Patienten, der an Depressionen leidet.  Sein Patient sei bereits in ambulanter Psychotherapie, er nehme auch Medikamente ein, aber die Depressionen würden sich nicht bessern. Deshalb sei nun eine stationäre Behandlung notwendig. Er könne aber nicht abschätzen, ob es sich nun um eine Reha handeln solle oder um eine Krankenhausbehandlung.

Reha oder Akut? Bei körperlichen Beschwerden ist das einfach.

Es sind nicht wenige niedergelassene Kollegen, die sich mit dieser Frage an uns wenden. Und in der Tat ist es in der „somatischen“ Medizin relativ einfach, „Krankenhaus“ und „Reha“ voneinander abzugrenzen. Das Einsetzen der Hüft-TEP, also die Operation, und die Tage nach der OP sind ganz klar Krankenhausbehandlungen. Es muss mit den „Mitteln eines Krankenhauses“ behandelt werden. Ist die „akute“ Phase vorbei, geht es in die Reha: Nun stehen in erster Linie physiotherapeutische und gesundheitsfördernde Maßnahmen im Vordergrund.  Die Patienten lernen beispielsweise, sich mit Gehstützen fortzubewegen und Schonhaltungen zu verändern, die sie sich aufgrund der Schmerzen „angewöhnt“ haben. Zwar wird auch die Reha ärztlich (an-)geleitet, aber ärztliche und pflegerische Maßnahmen stehen nicht mehr im Vordergrund. Dito beim Myocardinfarkt: Zur Behandlung des akuten Geschehens ist die dauernde Präsenz von Ärzten und Pflegepersonal notwendig. In der Reha stehen Maßnahmen wie Rehasport, Schulungen zu Ernährung und Maßnahmen der Rückfallprophylaxe im Mittelpunkt der Anwendungen.

Welche Kriterien gelten in der Psychosomatik?

In der Psychosomatik ist die Abgrenzung sicher nicht so einfach. Um die „Grauzone“ möglichst klein zu halten, hier einige Hinweise, die sich u. a aus den Sozialgesetzbüchern ableiten lassen.
Grundsätzlich gilt auch in der Psychosomatik: Krankenhausbehandlungen (§39 SGB V) sind die höchste Versorgungsstufe und können daher für eine Behandlung nicht als Mittel „der ersten Wahl“ genutzt werden. Die Kriterien kurz und knapp:

  • Ambulante Maßnahmen sind ausgeschöpft.
  • Die Kriterien für die Kostenübernahme für eine Rehabilitation sind nicht erfüllt.

Beispiel: Ein Patient ist so schwer depressiv, dass er seinen Tagesablauf kaum mehr bewältigt, seine Tagesstruktur nicht aufrechterhalten kann, seine Medikamente gegen Diabetes nicht mehr ordnungsgemäß einnimmt, der Schlaf massiv gestört: Hier stellt  sich die Frage nicht: Dieser Patient muss mit den Mitteln eines (psychosomatischen) Krankenhauses behandelt werden.

Wie ist das zu begründen?

  • Aufgrund der zugrundeliegenden Dynamik der Depression ist im Rahmen der individualisierten Psychotherapie mit krisenhaften Einbrüchen zu rechnen, die Kriseninterventionen notwendig machen (und damit dauerhafte ärztliche Präsenz)
  • Für die Einhaltung der Tagesstruktur benötigt der Patient pflegerische und/oder co-therapeutische Unterstützung.
  • ist auch weiterführende Diagnostik notwendig (bildgebende Verfahren), Abklärung einer Achse-II Störung etc.)
  • Der Patient braucht eine antidepressive Medikation beziehungsweise es muss eine bisherige Medikation umgestellt werden. Ist er aus unterschiedlichen Gründen bei bestehender Indikation nicht dazu bereit, ist es die Aufgabe der Ärzte, den Patienten so gut zu informieren, dass eine partizipative Entscheidung möglich ist: „Der mündige Patient“. Die Entscheidung pro oder kontra Antidepressivum liegt aber auf jeden Fall letztendlich beim Patienten selbst!
  • Es liegt eine behandlungsbedürftige Komorbidität vor. Gerade bei Diabetikern kommt es im Verlauf von Depressionen vor, dass sie sich wenig um ihren Blutzucker kümmern. Sei es, dass sie nicht auf ihre Ernährung achten, sei es, dass sie die notwendige Medikation nicht laut Medikamentenplan

Bei diesem Beispiel herrscht sicher Einigkeit, dass eine Rehabilitation der Schwere der Krankheitsbildes nicht gerecht werden würde: Das kurative Element steht im Vordergrund, der Patient ist nicht rehafähig.

Rehabilitation

Lassen Sie mich in diesem Abschnitt die Kriterien für die Indikation einer Rehabilitationsbehandlung ausführen. Dafür gibt es vier „Schlagworte“, die zu beantworten sind:

  1. Rehabedürftigkeit: Sind ambulanten Maßnahmen ausgeschöpft?
  2. Rehafähigkeit: Ist der Patient in der Lage, an den Maßnahmen ohne  weitreichende individuelle Unterstützung teilzunehmen? Dies betrifft in der Psychosomatik  zum Beispiel Gruppenangebote in der Psychotherapie und Vorträge zur Gesundheitsförderung. Ist der Patient so stabil, dass krisenhafte Einbrüche nicht zu erwarten sind? Ist die medikamentöse Einstellung (weitgehend) abgeschlossen? Ist die entsprechende Adherence da?
  3. Rehaprognose: Ist es wahrscheinlich, dass die Teilhabe am Beruf und/oder am sozialen Leben mit den Mitteln einer rehabilitativen Maßnahme und in der begrenzten Zeit von meist 35 Tagen hergestellt werden kann?
  4. Rehaziele: In der Reha geht es um funktionale Gesundheit und um Teilhabe. Ist der Patient dazu motiviert, diese zu erreichen? Oder gibt es persönliche oder soziale Umstände, die dem entgegenstehen?

Wenn zumindest eine dieser Fragen nicht mit „ja“ beantwortet werden kann, sind Zweifel an der Indikation für eine Rehabiltationsbehandlung angesagt.
Zentrales Element ist also die sog. Teilhabe. „Grob“ gesagt: Bei Berufstätigen geht es dabei in erster Linie um die Teilhabe am Erwerbsleben, für nicht Berufstätige um die Teilhabe am sozialen Leben, bei Älteren um die Abwendung von Pflegebedürftigkeit.

Sozialversicherungsrechtliche Aspekte

Für eine Krankenhausbehandlung sind in erster Linie die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen zuständig. Für die Rehabilitation ist das der jeweilige Rehaträger, bei Erwerbstätigen sind das im allgemeinen die gesetzlichen Rentenversicherungen, bei Familienversicherten die Krankenversicherungen. Detaillierte Ausführungen für die Zuständigkeit bei Ihrem jeweiligen Patienten würden den Rahmen dieses Blogs sprengen – dazu finden Sie Informationen unter dem unten angeführten Link (siehe Quellen).

Aus der Sicht der Sozialversichersicherungsträger geht es auch um die Wiederherstellung  bzw. den Erhalt der Erwerbsfähigkeit oder um die Abwendung von Erwerbsunfähigkeit. Natürlich steht der „Einzelne“ und dessen Lebensqualität im Mittelpunkt. Aber auch der „monetäre“ Aspekt, Beiträge zur Sozialversicherung, spielen eine Rolle, frei nach dem Motto „Reha vor Rente“.

Die Kostenträger, sei es nun die Rentenversicherung oder  die Krankenversicherung, prüfen im nächsten Schritt,  ob sie die Kosten für die Behandlung übernehmen dürfen (sic!). Auch sie sind an gesetzliche Vorgaben gebunden. Im Allgemeinen holen sie sich vor der Entscheidung die Expertise des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) oder der Rentenversicherung ein.

Aber hier ist es wie bei Gerichtsgutachten:  Die Kasse kann dem Gutachten folgen oder nicht. Letztendlich entscheidet der Kostenträger (nicht der MDK), ob die Behandlungskosten übernommen werden oder nicht. Einer der Träger wird aber die Kosten übernehmen.

Fazit

Wir als Ärzte sind verpflichtet, für unsere Patienten eine möglichst „passgerechte“ stationäre Behandlung zu bahnen bzw. durchzuführen. Es gilt demnach vorab zu klären, ob der Patient von einer rehabilitativen Maßnahme (Ziel: Teilhabe) oder einer kurativen Behandlung (Ziel: Symptomlinderung) mehr profitieren würde.

Zuletzt ein persönliches Statement: Ich kenne die Gesundheitssysteme von vier Staaten aus eigener Erfahrung oder der Erfahrung von Familienmitgliedern. In Deutschland fällt niemand durch den Rost. Wer sich hier beklagt, tut dies auf hohem Niveau.

Wie sind Ihre Erfahrungen mit der Einweisung und den Kostenträgern? Ich freue mich auf Ihre Kommentare und Nachrichten!

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