Was bei extremen Übergewicht helfen kann

Teil 2 unseres Beitrags zu Adipositas: Über die Wirksamkeit von Psychotherapie und Magen-OP

Alexander Balling

Oberarzt für Psychosmatik an der Schön Klinik Bad Bramstedt

0

Nachdem ich im ersten Teil die Hintergründe und häufigsten Ursachen der Adipositas erläutert habe, möchte ich im folgenden Behandlungsansätze erläutern: Welche funktionieren und welche nicht? Und welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um langfristig das Gewicht zu reduzieren? Viel wichtiger ist aber: Ab wann gilt eine Adipositas-Therapie als erfolgreich?

Zwei Dinge, die nicht helfen

  1. Diäten:
    Die Erfahrung zeigt, dass es den meisten Patienten gelingt, durch mehr oder weniger kalorienreduzierte Diäten vorrübergehend abzunehmen. Früher oder später fallen die meisten Patienten in ihr altes Essverhalten zurück. Aufgrund der vorübergehenden Kalorienrestriktion auf Zeit kommt es auch zu einer Reduktion des Grundumsatzes, so dass es in der Folge zu einem sogenannten Jojo-Effekt kommt, mit weiterer Gewichtssteigerung. Insofern können entsprechende Diäten nicht empfohlen werden.
  2. Medikamente:
    In den vergangenen Jahren und Jahrzehnten wurden immer wieder Medikamente entwickelt in der Hoffnung, einen wesentlichen Beitrag zu einer effektiven Gewichtsreduktion zu leisten. Die bisherigen Erfahrungen zeigen aber, dass dies bislang zu vernachlässigen ist. Vielmehr waren entweder körperliche oder seelische Nebenwirkungen, wie auch unbefriedigende Ergebnisse bezogen auf die Gewichtsreduktion zu beobachten, so dass derzeit letztlich eine medikamentöse Behandlung nicht zielführend ist. Es bleibt abzuwarten, ob das aktuell diskutierte Antidiabetikum Liraglutid die (bescheidenen) Erwartungen langfristig erfüllen kann.

Was hilft wirklich?

Für die Behandlung adipöser Menschen ohne Essstörung wird eine mäßige, gegenüber der bisher verzehrten Nahrungsmittelmenge  kalorienreduzierte Mischkostempfohlen, in Abstimmung mit Vorlieben des Patienten, unterstützt durch protokolliertes Essverhalten, regelmäßige körperliche Aktivität und auch psychologische bzw. ernährungstherapeutische Beratung. Hierbei gilt es als Erfolg, wenn die Betroffenen ihr Gewicht um etwa fünf bis zehn Prozent reduzieren können, dieses ein Jahr halten können und auch ihren Lebensstil entsprechend günstig verändern können. Etwa 25 Prozent der Teilnehmer an solchen Programmen können dieses Ziel erreichen. Für Patienten mit einer Essstörung sind solche Verfahren nicht ausreichend. Vielmehr ist hier ein sogenanntes „Anti-Diät“-Konzept zu empfehlen, wo es eher darum geht, eine flexible Kontrolle des Essverhaltens herzustellen, neben Behandlung der zugrundeliegenden seelischen Belastungen und Verhaltensweisen.

Für Patienten mit Essstörungen wie zum Beispiel Binge-Eating-Disorder sind aufgrund der Essstörungspathologie kalorienreduzierte Diäten  kontraindiziert, so dass hier vom Behandlungsansatz eher ein „Anti-Diät“-Konzeptals hilfreicher angesehen wird.. Aufgrund der Komplexität der seelischen wie körperlichen Erkrankungen müssen Behandlungsmaßnahmen dieser sehr heterogenen Gruppe von Patienten angepasst werden. Es ist bereits als Behandlungserfolg zu werten, wenn keine weitere Gewichtssteigerung erfolgt und eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden kann.

Exkurs: Binge-Eating-Disorder

Die bereits Ende der 50iger Jahre von Stunkart beschriebene und ab den 80iger Jahren intensiver untersuchte sogenannte „Binge-Eating-Disorder“ (BED) wurde kürzlich im DSM V als eigene Diagnose aufgenommen. Sie ist gekennzeichnet durch wiederkehrende Essattacken mit sehr schneller Nahrungsaufnahme großer Portionen innerhalb einer kurzen Zeitspanne mit dem Gefühl, die Kontrolle zu verlieren. Während einer Essattacke essen diese Patienten häufig schneller als gewöhnlich und hören erst bei einem Völlegefühl auf. Sie essen häufig heimlich und entwickeln nachfolgend Gefühle von Ekel, Depressionen und Schuld. Man schätzt die Prävalenz der Binge-Eating-Disorder auf etwa ein bis zwei Prozent in der Bevölkerung und etwa  fünf bis zehn Prozent bei Vorliegen einer Adipositas (Body-Maß-Index > 30), wobei die Prävalenz mit höherem Body-Maß-Index deutlich ansteigt. In Gewichtsreduktionsprogrammen oder Adipositas-chirurgischen Ambulanzen sind diese Patienten deutlich überrepräsentiert mit 20 bis zu 36 Prozent. Charakterisiert ist die Binge-Eating-Disorder durch

  • erhebliche Gewichtsschwankungen („Weight-Cycling“)
  • raschere Gewichtsprogression
  • erniedrigtes Selbstwertgefühl
  • erhöhte Impulsivität und
  • auch häufig interaktionelle Probleme, welche die Alltagsbewältigung erschweren.

Auffällig ist eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen  (ca. 50 bis 60 Prozent) sowie, je nach Fortschreiten der Adipositas, eine sehr hohe somatomedizinische Komorbidität, die zum Teil die Lebensqualität extrem beeinträchtigt (Einschränkungen der Beweglichkeit, Schmerzstörungen, Herz-/Kreislauferkrankungen, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Hormonstörungen, höhere Karzinomraten etc.).

Häufig stehen am Anfang einer BED belastende Lebensphasen oder Ereignisse wie zum Beispiel Pubertät, partnerschaftliche Trennung und Arbeitsplatzkonflikte, in denen sich die Betroffenen überfordert fühlen. Diese machen immer wieder die Erfahrung, dass sie durch übermäßiges Essen unangenehme Gefühle reduzieren und sich ablenken können.

Wann und wie hilft eine psychosomatische Behandlung (ambulant wie stationär)?

Wenn eine Adipositas mit weiteren seelischen Erkrankungen wie Essstörungen, Depressionen, Ängsten, Impulskontrollstörungen, ADHS, Persönlichkeitsstörungen etc. verknüpft ist, dann ist eine psychiatrische/ psychotherapeutische Behandlung indiziert. Ob diese ambulant oder stationär erfolgt sollte, muss von ärztlicher oder therapeutischer Seite her beurteilt werden. Eine stationäre Behandlung kann im Rahmen einer psychosomatischen Rehabilitationsmaßnahme oder im Rahmen einer vollstationären psychosomatischen Krankenhausbehandlung durchgeführt werden. Bei letzterer stehen die mehr oder weniger ausgeprägten seelischen Erkrankungen im Vordergrund.. In der Schön Klinik Bad Bramstedt wird gemäß den Leitlinien ein störungsspezifisches Behandlungsprogramm der Binge-Eating-Störung vorgehalten, das in weiten Teilen auch die psychischen Begleiterkrankungen  mit erfaßt.-. Neben dem Gewinn an Kontrolle über das Essverhalten durch verhaltensmedizinische Unterstützung stehen im Vordergrund der Behandlung:

  • Wiedergewinn an Selbstwert und Selbstakzeptanz,
  • Ausweiten des sozialen Aktivitätsradius,
  • Förderung der Problemlöse- und sozialen Kompetenz,
  • Verbesserung der Anspannungs- und Emotionsregulation und
  • Linderung der seelischen und körperlichen Begleiterkrankungen.

Operative Magenverkleinerung

Aufgrund der insgesamt enttäuschenden Ergebnisse konservativer Gewichtsreduktionsprogramme bei krankhafter Adipositas stellt eine Magenverkleinerung eine Chance für schwerstübergewichtige Patienten dar, wieder an Lebensqualität zu gewinnen und mehr am Alltag teilnehmen zu können. Hinzu kommt, dass sich eine Reihe von körperlichen Folgeerkrankungen teilweise zurückbilden können. Aufgrund der begleitenden seelischen Erkrankungen, die in unterschiedlicher Weise Einfluss auf die Gewichtsentwicklung nach der OP haben, sollte im Rahmen einer prä-operativen Auswahlprozesses regelhaft eine psychosomatisch-psychiatrische Evaluation vorgenommen werden. Dies entspricht den Empfehlungen der entsprechenden Fachgesellschaften. Langfristig ist nach den Ergebnissen von Langzeitkatamnesen nicht davon auszugehen, dass sich bedeutsame seelische Erkrankungen durch ein solches chirurgisches Verfahren vollständig zurückbilden, vielmehr müssen diese Erkrankungen mitbehandelt werden. Die noch offene Diskussion geht je nach Krankheitsbild dahin, ob eine Behandlung der begleitenden seelischen Erkrankungen sinnvollerweise prä- oder auch post-op. prognostisch günstiger ist. Auch gibt es seelische Erkrankungen, bei denen man zunächst von operativen Verfahren abrät, wie z.B. bei einer Bulimia nervosa, einer nicht behandelten emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung oder weiteren nicht ausreichend behandelten Erkrankungen, wie Psychosen, Suchterkrankungen oder schweren Depressionen. Je nach operativem Verfahren (Schlauchmagen, Magenbypass etc.) lässt sich eine Verringerung des Übergewichts von etwa 40 bis 80 Prozent erzielen. Langzeitbeobachtungen zeigen, dass es häufig im Verlauf zu einer Gewichtswiederzunahme kommt, die in der Regel aber unter dem Ausgangsgewicht bleibt, mit entsprechenden günstigen Effekten für Lebensqualität und Mortalität. Bei eingreifenden operativen Verfahren müssen lebenslang Vitamine und weitere Nährstoffe zugeführt werden, um Mangelzustände zu vermeiden. Voraussetzung für ein operatives Vorgehen ist eine regelmäßige Nachsorge der Patienten über Jahre hin, was in der Regel durch das entsprechende zertifizierte Adipositas-Zentrum gewährleistet werden muss. Bei etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten bleibt die Gewichtsentwicklung unbefriedigend oder es kommt gar zu einer weiteren Gewichtssteigerung trotz Operation. Leider gibt es derzeit keine verlässlichen Prädiktoren, die es erlauben würden, solche Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit prä-operativ zu erkennen. Insofern kommt der Nachsorge wesentliche Bedeutung zu, wo dann eine entsprechende psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlungsindikation geprüft werden muss.. In den meisten Fällen sind es seelische Faktoren, die zu einer unbefriedigenden Gewichtsentwicklung beitragen, seltener das operative Verfahren selbst.

Fazit: Erwartungen der Realität anpassen

Ein Kernproblem von Patienten mit Adipositas ist, dass sie häufig unrealistische Erwartungen dahingehend haben, was eine erfolgreiche Gewichtsreduktion bedeutet. Die meisten Betroffenen rechnen fest damit, dass es irgendwie möglich sein muss, ein Normalgewicht zu erreichen. Diese unrealistische Erwartung selbst macht den Betroffenen so viel Druck, dass sie Behandlungsmaßnahmen abbrechen oder sich die Ergebnisse operativer Verfahren langfristig verschlechtern. Es besteht eine erhebliche Diskrepanz zwischen Erfolgskriterien der Fachgesellschaften (fünf und zehn Prozent Gewichtsreduktion, ein Jahr halten) und den Erwartungen der Betroffenen, oft auch von behandelnden Ärzten aus Unkenntnis. In den meisten Fällen ist bereits der Gewichtserhalt als Erfolg zu werten, so dass Behandlungsmaßnahmen letztlich dazu dienen, einen „Krankheitsbewältigung“ zu fördern, um „Schlimmeres“ zu verhindern. Eine langfristige Veränderung des Essverhaltens mit dem Ziel einer dauerhaften, maßvollen Gewichtsabnahme ist nur durch eine bewusste Änderung des Ess- und Bewegungsverhaltens zu erzielen, wobei hier Gewohnheiten und seelische Faktoren eine wesentliche Rolle spielen. Eine solche Behandlung sollte soweit wie möglich individualisiert verlaufen, nicht nach dem „Gießkannenprinzip“. Eine Verhaltensänderung zu erzielen bedarf vonseiten der Betroffenen große Anstrengung, Energie und dauert oft viele Jahre. Rückfälle sind leider eher die Regel als die Ausnahme.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.

Nächster Artikel

Body-Mind-Unity

Anmelden und kommentieren

Wir möchten uns auch in der virtuellen Welt mit wirklichen Menschen austauschen. Daher bitten wir Sie, sich anzumelden beziehungsweise zu registrieren. Bitte beachten Sie, dass wir Ihre Kommentare mit Ihrem realen Namen veröffentlichen.

Registrieren

zurück

*Pflichtfeld

Passwort vergessen?

zurück

Geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an und Sie erhalten eine E-Mail, mit der Sie Ihr Passwort zurücksetzen können.

Sind Sie noch nicht bei uns registriert?
Das geht ganz einfach! Jetzt registrieren.

Newsletter

Melden Sie sich jetzt für unseren Newsletter an.

*Pflichtfeld