ADHS im Erwachsenenalter: Auf der Suche nach dem besten Therapieansatz

Der Ausgangspunkt: hoher Leidensdruck plus Komorbidität

Sehr viele erwachsene ADHS-Patienten  suchen überhaupt erst dann professionelle Hilfe, wenn sie entweder selber gar nicht mehr weiter wissen, oder sie aufgrund einer ausgeprägten Funktionsbeeinträchtigung in verschiedenen Bereichen sozial auffällig werden. Das gilt vor allem im stationären Setting, aber auch im ambulanten Bereich. ADHSler sind Kummer sowieso schon gewohnt, so dass bei einer Dekompensation von einem massiven Belastungsgrad ausgegangen werden kann. Dieser wird  in der Regel durch eine Reihe von psychosozialen, zum Teil chronischen „Kollateralschäden“, wie  Arbeitsplatzverlust, Trennung und/oder Komorbiditäten wie Depression, Sucht, Ängste verursacht.

Vor diesem Hintergrund hat mich persönlich immer gewundert, dass meiner Wahrnehmung nach  – wenn von Behandlung der ADHS beispielsweise in Studien gesprochen wird – vor allem der rein medikamentöse Arm gemeint ist. Allenfalls die ebenfalls sehr wichtige Psychoedukation wird hier beachtet, mehr leider nicht. Insbesondere bei der ADHS im Erwachsenenalter wird nach den Leitlinien (u. a. DGPPN) aber ein sogenannter multimodale Ansatz mit Medikation, Psychoedukation  und Psychotherapie (VT) empfohlen.

Exkurs: ADHS und die Wirksamkeit der Medikamente

Die ADHS ist eine der psychiatrischen Erkrankungen, die am stärksten genetisch determiniert und deren Neurobiologe schon recht gut bekannt ist. Trotzdem sind die Wirkmechanismen der am meisten angewandten ADHS Medikamente, allen voran Methylphenidat (MPH) hinsichtlich der beteiligten Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin noch nicht bis ins letzte Glied verstanden.

Es besteht aber bei mittlerweile guter Studienlage schon lange kein Zweifel mehr daran, dass viele ADHS-Betroffene von einer Behandlung mit Stimulanzien sehr gut profitieren. Auch für Amphetamine bei Kindern sind schon hohe Effektstärken nachgewiesen worden.

Deswegen möchte ich hier auf zwei jüngere Studien eingehen, die sich speziell mit Psychopharmakotherapie vs. Psychotherapie bei der ADHS im Erwachsenenalter beschäftigen.

Studie 1 zum Thema Therapie und/oder Medikation

Die erste Studie ist die sogenannte  COMPAS-Studie¹ (Comparison of Methylphenidate and Psychotherapy Study), eine große, unabhängige Multizenterstudie, die an sieben deutschen Universitätskliniken mit 419 erwachsenen ADHS-Patienten durchgeführt wurde.

Die Teilnehmer erhielten entweder eine hochstrukturierte und spezifische, kognitive Verhaltenstherapie in Gruppen (GPT). Diese basierte auf dem Freiburger Gruppenkonzept für ADHS im Erwachsenenalter ², welche Psychoedukation mit kognitiv-behavioralen Interventionen verbindet. Alternativ bekamen sie ein sogenanntes klinisches Management (CM) mit supportiven Einzelangeboten für Beratungsgespräche, aber wohlgemerkt keine klassische Einzelpsychotherapie von z. B. 50 Min./Woche. In einer weiteren Unterteilung erhielten die Patienten zusätzlich entweder täglich Placebo oder MPH. Der Untersuchungszeitraum erstreckt sich insgesamt auf 12 Monate.

Folgende Aussagen der Studie ergaben sich:

1. Die Gabe eines ADHS Medikaments (MPH) war der ADHS-Gruppentherapie (GPT) überlegen.
2. Der Effekt einer MPH-Medikation wurde durch zusätzliche GPT nicht
3. GPT war dem klinischen Management (CM) nicht überlegen.
4. MPH war Placebo in fast allen Punkten überlegen.
5. Die Gruppentherapie bzw. das klinische Management war in Kombination mit einem Medikament wirksamer als mit einem Placebo.

Die Schlussfolgerung, dass die oben genannten psychologischen Interventionen eine Stimulanzientherapie nicht ersetzen können, erscheint somit völlig gerechtfertigt. Die Forschungsgruppe um A. Philipsen empfiehlt aber meines Erachtens ganz zu Recht, weitere Forschung: Man sollte beim Vergleich Psychopharmakotherapie vs. Psychotherapie auch ein einzeltherapeutisches Setting berücksichtigen.³

Studie 2 zum selben Thema mit ähnlichen Ergebnissen  

Die Studie Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy With and Without Medication for Adults With ADHD ⁴ ist noch kein halbes Jahr veröffentlicht und bezüglich Studienaufbau und Fragestellungen sehr gut vergleichbar. Sie untersucht allerdings nur bei 88 Erwachsenen mit ADHS randomisiert die Therapieeffekte zwischen Kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) alleine und CBT plus Stimulanzientherapie.

Das CBT-Modul inkludiert ebenfalls manualisierte Gruppentherapie und 12 kürzere individuelle Gespräche mit Coaching  sowie  einmal wöchentlich therapeutischen Telefonkontakt. Die Evaluation erfolgt am Ende der Therapiephase, also nach 12 Wochen, sowie weitere Follow-up-Untersuchungen nach drei und sechs Monaten. Auch hier möge der Interessierte dem u. g. Link folgen.

Im Vergleich zu dem in der COMPAS-Studie angewendeten  Freiburger Gruppenkonzept fokussierten sich die Studienleiter weniger explizit auf die Verbesserung von Selbst- und Emotionsregulation. Vielmehr legten sie Wert auf Strategien zur Korrektur von exekutiven Funktionsdefiziten und gleichzeitig integrierter Wiederherstellung konkreter Alltagskompetenzen (Coaching).

Folgende Aussagen der Studie ergaben sich:

1. Das Modul Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) plus Stimulanzien zeigte eine signifikante Verbesserung bezüglich der ADHS-Kern-Symptome, Selbstorganisation und Selbstwert.
2. In der Follow-up-Untersuchung sechs Monate später hatten sich jedoch beide Gruppen (CBT alleine und CBT plus Stimulanzien) im Therapieeffekt der oben genannten Parameter weitgehend angenähert.

Schlussfolgerung: Die reine CBT-Gruppe hat sich nach Beendigung der formalen Therapieeinheiten „therapeutisch noch weiterentwickelt“, während die andere Gruppe CBT plus Stimulanzien ihr von Anfang an besseres Ergebnis „lediglich“ halten konnte.

Nicht nur in Hinsicht auf das kleine „N“ (Anzahl der Teilnehmer) sollte man die Ergebnisse nicht überinterpretieren, aber meiner Meinung nach darf man die bisherige Grundannahme  „Zusätzliche Psychotherapie bringt nichts“ durchaus wieder hinterfragen. Es sei nochmals daran erinnert, das in keiner der beiden Studien eine klassische Einzelpsychotherapie mit ihrem hohen Potential an Effekt stattgefunden hat.

Psychotherapie sollte nicht Psychopharmakologie ersetzen und umgekehrt

Trotz guter Effektstärken und aus meiner Erfahrung heraus sehr guter Verträglichkeit wird es immer ADHS-Betroffene geben, die diese Medikamente trotzdem nicht einnehmen können oder wollen. Subjektiv empfinden oder fürchten nicht wenige Patienten trotz besseren „Funktionierens“, unter Medikation so ihre Kreativität und Spontanität einzubüßen.

Mit einer qualifizierten Einzelpsychotherapie bietet sich hier ein großes Potenzial, den Patienten zu helfen, beispielsweise im klassischen ambulanten Setting. Bei ADHS plädiere ich tendenziell aber nicht zwingend für die Verhaltenstherapie, inklusive Psychoedukation, Coaching-Einheiten sowie individueller Bearbeitung von Selbstwert-Themen und Emotionsregulation.

Nicht zuletzt ist in unserer bundesdeutschen, psychotherapeutischen Versorgungslandschaft das ambulante psychotherapeutische Einzelsetting trotz bestehender Wartezeiten und Engpässen doch häufiger, als die ambulante spezifisch indikationsbezogene Gruppentherapie, die meiner Erfahrung eher in Instituten etc. ergänzend aber insgesamt nicht sehr oft eingesetzt wird. Somit sehe ich diese, für die Studien erforderlichen Settings auch nicht als typisch verfügbare Struktur der Primärversorgung an.

Meine Patienten kommen meist gut mit dem folgenden Konstrukt zurecht: Ich erkläre ihnen, dass wir annäherungsweise mit den Medikamenten die ‚Hardware‘ wieder ein wenig auf Trab bringen wollen (z. B. Beeinflussung Dopaminverfügbarkeit im synaptischen Spalt) und mit der Psychotherapie & Co die Software updaten  (Emotionsregulation, Selbstorganisation u. a.) wollen. Außerdem geht es sehr oft erst mal um die Behandlung komorbider Störungen.

Psychotherapie mit ADHSlern kein Buch mit sieben Siegeln

Ich bin mit dem Thema ADHS im Erwachsenenalter durchaus etwas unterwegs, nehme an Workshops teil und bin mit anderen Experten und Nicht-Experten darüber im Gespräch. Ich bedaure, dass bezüglich dieser Diagnose – meiner Einschätzung nach – auch bei erfahrenen Therapeuten oft sowohl ein diagnostisches Neglect als auch therapeutische Berührungsängste vorherrschen. ADHS ist noch lange keine „normale“ psychische Erkrankung wie Depression, Angst, Zwang, ja selbst nicht wie Borderline, obwohl diese Indikationen in der Behandlung auch alle ihre Herausforderungen besitzen. Allerdings hat fast jeder, der mit ‚Psycho‘ zu tun hat, von letzteren schon mal etwas gehört. Bei ADHS und gerade im Erwachsenenalter werden aber viele zu therapeutischen NIMBYs (not in my backyard).

Dabei macht es auch Spaß, mit diesen Patienten zu arbeiten – zugegeben, nicht immer.  Da es durchaus auch eine klinisch-symptomatische Schnittmenge mit den emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen gibt, kann man auch viele DBT-angelehnte Therapiestrategien und -interventionen erfolgreich einsetzen. Die therapeutische Beziehungsgestaltung zu ADHSlern ist meiner Erfahrung nach im Vergleich zu Borderlinern meist deutlich unkomplizierter, obwohl sich natürlich auch hier eine Achse-II-Störung komorbide tummeln kann. Für jemanden, der therapeutisch sehr gerne lösungsorientiert arbeitet, sind auch die Coaching-Aspekte durchaus attraktiv.

Allein schon eine Diagnosestellung der ADHS und Einbettung in ein psychosomatisches Störungsmodell wirken oft schon sehr entlastend. Wichtig ist es auch, den Patienten zu vermitteln, dass ADHS in unserer „modernen“ Gesellschaft zwar ein Handicap, aber kein Freischein ist und die Verantwortung im Umgang damit beim Betroffenen liegt. Ambulant kann man einen ADHS-Patienten zum Beispiel auch motivieren sich einer ADHS-Selbsthilfegruppe anzuschließen. Die Teilnehmer unterstützen sich oft gegenseitig hervorragend. Währenddessen könnte man sich selber therapeutisch zunächst mal um die komorbide Depression oder ähnliches kümmern.

Fazit

Ich möchte sehr dafür werben, genau hinzuschauen. Bei Patienten mit rezidivierenden Depressionen, Burnout, Abhängigkeits- und Angsterkrankungen, Essstörungen kann sich durchaus ein ADHS verbergen. Die Wahrscheinlichkeit dafür ist real und statistisch deutlich höher als die circa zwei bis drei Prozent erwachsener behandlungsbedürftiger ADHSler, die es laut Literatur in der Normalbevölkerung gibt. Natürlich ist ADHS immer noch eine klinische Diagnose, die nicht vorschnell gestellt werden sollte: Aber mit DIVA (Diagnostisches Interview für ADHS bei Erwachsenen) ⁵ gibt es ein hervorragendes Diagnostikinstrument. Es ist frei in deutscher Sprache verfüg- und online anwendbar.
Also: Trauen Sie sich!